子どもの定期予防接種依頼書（接種する前）

里帰り出産等により東京23区・三鷹市・武蔵野市の契約医療機関以外で定期予防接種を受ける場合。

里帰り出産等の理由により、東京23区・三鷹市・武蔵野市（BCGの場合は東京23区）の契約医療機関以外で定期予防接種を希望される方は、接種前に「定期予防接種依頼書」の交付が必要です。

費用助成の対象となる方

次の全てに該当する方。

1. 杉並区に住民登録があり、予防接種を受けた日においても杉並区から転出していないこと
2. 以下のいずれかに該当すること
   1. 里帰り出産等のやむを得ない理由により東京23区・武蔵野市・三鷹市（BCGの場合は東京23区）以外に滞在し予防接種を受ける方。
   2. 東京23区・武蔵野市・三鷹市（BCGの場合は東京23区）の契約医療機関以外の病院に入院等をし、入院先等で予防接種を受ける必要がある方。
3. 定期予防接種依頼書の交付を事前に受けていること
   【定期予防接種依頼書とは】
   予防接種法により、予防接種を実施する医療機関等のある市町村長、院長または施設長に対して、杉並区民への接種を依頼する文書です。この文書があることで、その予防接種を区が定期予防接種と認め、予防接種により健康被害が生じた際の救済措置を杉並区が講じることができます。

対象となる予防接種

予防接種法で定められた接種期間内に接種された以下のワクチンです。
ロタウイルス、Hib（ヒブ）、小児用肺炎球菌、B型肝炎、BCG、五種混合、四種混合、三種混合、二種混合（DT）、ポリオ、麻しん風しん混合（MR）、麻しん、風しん、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症。
任意の予防接種（おたふくかぜ、子どものインフルエンザ等）は対象外です。

接種前の手続き

接種希望の医療機関が所在する市町村の予防接種担当に、以下の2点を確認し、郵送またはインターネット（電子申請）のいずれかで接種予定日の2週間前までにご申請ください。

• 定期予防接種依頼書の宛名（例：市長・院長・施設長等）
• 定期予防接種依頼書の送付先（滞在先住所・杉並区住所・接種地自治体）

定期予防接種依頼書交付申請書の送付先欄に記入された宛先へ郵送します。

郵送

• 定期予防接種依頼書交付申請書（申請書サービス）

インターネット（電子申請）

以下の「予防接種依頼書交付申請」にアクセスし、必要事項を入力します。

このサービスは東京都と都内の市区町村が共同運営する東京電子自治体共同運営協議会の「東京共同電子申請・届出サービス」を利用して実施しています。
サービスが利用可能なパソコン・スマートフォンの動作環境、ブラウザの設定等については「動作環境」をご確認ください。

• 
• 動作環境（東京共同電子申請・届出サービス）（外部リンク）

接種当日

定期予防接種依頼書のほか、予約をした際に医療機関から指示があったものを持参し、接種費用を全額お支払いください。
その際、ワクチンごとの予防接種費用内訳が分かるもの（領収書または診療報酬明細書）と、予防接種の記録が分かるもの（母子健康手帳の接種記録、予診票の写し）を必ず受け取ってください。

定期接種と認められない場合（誤った接種間隔、対象年齢外で接種したなど）は助成の対象となりませんので、ご注意ください。
助成金の申請と請求方法は、下記里帰り等による定期予防接種費用助成（接種後の手続き）をご確認ください。

• 参考　里帰り等による定期予防接種費用助成（接種後の手続き）
• 参考　子どもの定期予防接種
• 参考　定期予防接種の種類