子どもの定期予防接種予診票交付・再交付申請書

 

ページ番号1089703  更新日 令和6年7月3日 印刷 

届出・申請が必要なとき

転入や紛失により、子どもの定期予防接種予診票の交付を希望する場合は、窓口申請・電子申請・郵送申請のいずれかの方法で交付・再交付申請をしてください。
ただし、次の予診票は以下の時期に区から個別に郵送しますので、到着をお待ちください。

個別に郵送する予診票
予防接種の種類 郵送時期の目安
MR(麻しん風しん混合)第2期 小学校就学前の前年度末
日本脳炎第2期 9歳の誕生月の前月末
DT(2種混合) 11歳誕生月の前月末
HPV(ヒトパピローマウイルス)感染症 中学1年生になる前年度末(女子のみ)
  • 転入時期により、届かない場合もあります。詳しくは、杉並保健所保健予防課保健予防係へお問い合わせください。
  • HPV(ヒトパピローマウイルス)感染症予防接種については、一斉送付前の小学6年生の年度から交付申請が可能です。

届出・申請ができる方

予防接種対象者本人・本人の保護者など

届出・申請のときに必要なもの

  • 窓口申請の場合
    接種履歴がわかる母子健康手帳
  • 電子申請の場合
    接種履歴がわかる母子健康手帳
  • 郵送申請の場合
    • (様式)子どもの定期予防接種予診票交付・再交付申請書(ページ下部でダウンロードできます。様式が印刷できない場合は、同じ内容を便箋などに記入してください。)
    • 母子健康手帳の本人と保護者氏名が記載されたページの写し
    • 母子健康手帳の接種履歴がわかる全てのページの写し

窓口

  • 窓口申請の場合
    各保健センター(区内5カ所)または子ども家庭部地域子育て支援課母子保健係(区役所本庁舎東棟3階)
  • 電子申請の場合
    以下リンクバナーからお申し込みください。
  • 郵送申請の場合
    郵送先:〒167-0051 杉並区荻窪5丁目20番1号 杉並保健所保健予防課保健予防係

その他

電子申請および郵送申請の場合、予診票郵送まで申請書到着から1~2週間程度かかる場合があります。お急ぎの方は、窓口での申請・受け取りをお願いします。

PDFファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビシステムズ社のサイト(新しいウィンドウで開きます)からダウンロード(無料)してください。

 

このページに関するお問い合わせ

杉並保健所保健予防課保健予防係
〒167-0051 東京都杉並区荻窪5丁目20番1号
電話:03-3391-1025(直通) ファクス:03-3391-1927