契約医療機関以外での高齢者予防接種（接種前の手続き）

高齢者の定期予防接種を契約医療機関以外で接種する場合は任意接種の扱いとなり、費用は全額自己負担です。ただし、その接種が入院・施設入所等、やむを得ない理由による場合は、事前に「高齢者予防接種依頼書」の交付を受けることで、法律に基づく定期予防接種とすることができます。

高齢者予防接種依頼書

「高齢者予防接種依頼書」とは、予防接種法により、予防接種を実施する医療機関（接種医）に杉並区民の接種を依頼する文書です。接種前にこの文書が交付されていると、その接種は定期予防接種と認められ、次のメリットがあります。

• 万一、健康被害が生じた場合に、その健康被害が接種を受けたことによるものであると厚生労働大臣が認定したとき、予防接種法の定める救済措置を杉並区が講じることができます。
• 自己負担した接種費用の助成を受けることができます。

費用助成の手続きについては「高齢者予防接種の費用助成（接種後の手続き）」をお読みください。

• 高齢者予防接種の費用助成（接種後の手続き）

交付の対象となる予防接種

• 高齢者インフルエンザ（東京23区・三鷹市・武蔵野市の契約医療機関以外での接種）
• 新型コロナウイルス感染症予防接種（東京23区・三鷹市・武蔵野市の契約医療機関以外での接種）
• 高齢者肺炎球菌（東京23区の契約医療機関以外での接種）

交付の対象者

次の全てに該当する方

1. 杉並区に住民登録（住民票）があり、接種日においても杉並区から転出することがない
2. 入院や施設入所等のやむを得ない理由により契約医療機関以外での予防接種を希望する

交付の申請手続き

「高齢者予防接種依頼書交付申請書」を印刷し、必要事項を記入の上、接種の2週間前までに下記問い合わせ先へ郵送して下さい。

• （様式）高齢者予防接種依頼書交付申請書 （PDF 395.4KB）
• （別紙）高齢者予防接種依頼書交付申請書〔施設用〕被接種者一覧 （PDF 219.8KB）
  施設用は施設の方が複数名分をまとめて申請する場合に使用してください。
• （記入例）高齢者予防接種依頼書交付申請書 （PDF 418.2KB）

電子申請（インターネットによる申請）

高齢者インフルエンザ予防接種および新型コロナウイルス感染症予防接種の依頼書については、電子申請が可能です。以下の2次元コードまたはリンクからお申し込みください。

• 高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種　依頼書交付申請フォーム（外部リンク）

接種するときのお願い

• 接種当日は高齢者予防接種依頼書のほか、医療機関から指示があったものを持参してください。
• 接種費用は全額お支払いください。
• 医療機関から受け取った予診票の写し等で、杉並区に接種の実施報告をしてください。（費用助成の申請書に同封しても構いません。）
• 費用助成を受けるために、領収書、ワクチン費用の内訳が分かるもの（診療報酬明細書等）と接種記録がわかるもの（予診票の写し等）を必ず受け取ってください。