里帰り等による定期予防接種費用助成（接種後の手続き）

杉並区が発行する定期予防接種依頼書により予防接種を受けた場合（予診のみも含む）、所定の申請手続きをとることで、費用を助成します。

助成対象となる方

次の全てに該当する方。

1. 杉並区に住民登録があり、予防接種を受けた日においても杉並区から転出していないこと
2. 以下のいずれかに該当すること
   1. 里帰り出産等のやむを得ない理由により東京23区・武蔵野市・三鷹市（BCGの場合は東京23区）以外に滞在し予防接種を受ける方。
   2. 東京23区・武蔵野市・三鷹市（BCGの場合は東京23区）の契約医療機関以外の病院に入院等し、入院先等で予防接種を受ける必要がある方。
3. 定期予防接種依頼書の交付を事前に受けていること
   【定期予防接種依頼書とは】
   予防接種法により、予防接種を実施する医療機関等のある市町村長、院長または施設長に対して、杉並区民への接種を依頼する文書です。この文書があることで、その予防接種を区が定期予防接種と認め、予防接種により健康被害が生じた際の救済措置を杉並区が講じることができます。

助成額

実際に医療機関に支払った金額と、杉並区が区内医療機関と契約している金額のうち、どちらか少ない方の金額

申請の方法

接種した日から1年以内に、以下の必要書類を下記問い合わせ先に郵送または持参してください。

1. 杉並区里帰り等による定期予防接種費用助成金申請書兼請求書
2. 予防接種費用の内訳が分かる領収書等原本（区の確認印を押印し、返却します）
3. 予防接種の記録が分かるもの（母子健康手帳の写しと医療機関から渡された予診票の写し）
4. 通帳の表紙等口座情報が分かるものの写し

助成額とお支払いについて

申請書が保健予防課に届いた月の翌々月末までに、助成が決定した方へ通知を郵送し、指定された口座へ助成金を振り込みます。

• 杉並区里帰り等による定期予防接種費用助成金申請書兼請求書