定期予防接種依頼書交付申請書

届出・申請が必要なとき

里帰り出産等の理由により、東京23区・三鷹市・武蔵野市の契約医療機関以外（BCGは三鷹市・武蔵野市を除く）で定期予防接種を希望する場合は、定期予防接種依頼書交付申請書を申請するなどの手続きが必要です。詳しくは下記関連情報のリンク「子どもの定期予防接種依頼書（接種する前）」ページをご覧ください。

届出・申請ができる方

予防接種対象者の保護者

届出・申請のときに必要なもの

定期予防接種依頼書交付申請書

窓口

杉並保健所保健予防課

• 子どもの定期予防接種

郵送による定期予防接種依頼書交付申請書の申請方法

定期予防接種依頼書交付申請書を印刷して、必要事項を記入の上、郵送してください。定期予防接種依頼書交付申請書を印刷できない場合は、申請書の内容を便箋などに記入してください。

郵送先

〒167-0051　杉並区荻窪5丁目20番1号
杉並保健所保健予防課