国民健康保険被保険者適用終了届

届出・申請が必要なとき

• （1）杉並区外へ転出する
• （2）お勤め先の健康保険・国保組合などに加入した
• （3）加入者が亡くなられた
• （4）生活保護を受け始めた
• （5）後期高齢者医療制度に移行した（届出は不要です）

14日以内に届出をしてください。

届出・申請ができる方

世帯主、世帯主と同一世帯の代理人（加入者本人、同一世帯の方） 別世帯の代理人は委任状が必要です。

届出・申請のときに必要なもの

上記（1）の場合：転出手続きをしてください
上記（2）の場合：お勤め先の健康保険の資格情報がわかる書類（資格確認書、資格情報のお知らせ等）
上記（3）の場合：戸籍の手続きをしてください
上記（4）の場合：保護開始決定通知書
上記（5）の場合：届出は不要です
いずれの場合も、杉並区で発行した国民健康保険証や資格確認書（70歳以上の方は高齢受給者証も）を必ずお返しください。

窓口

• 国保資格係（区役所東棟2階9番）
• 区民課区民係（区役所東棟1階）
  第1・第3・第5土曜日のみ
• 区民事務所

この届出・申請についてのご案内

脱退の届出をしないと、引き続き保険料が請求されてしまいます。また、お勤め先などの健康保険加入後に国民健康保険証や資格確認書を使って医療機関で診療を受けてしまうと、国民健康保険で負担した医療費をお返しいただくことになりますのでご注意ください。

注意事項・備考

窓口での届出が困難な場合には、郵送で受付しています。
郵送の場合は、お勤め先の健康保険の資格情報がわかる書類（資格確認書、資格情報のお知らせ等）のコピーと、国民健康保険証または資格確認書を同封して、下記送付先へ送ってください。

送付先
国保年金課　国保資格係
〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号 杉並区役所

申請書

国民健康保険被保険者適用終了届（窓口用）

• （様式）国民健康保険被保険者適用終了届（窓口用）（PDF：114KB）

国民健康保険被保険者適用終了届（郵送専用）

• （様式）国民健康保険被保険者適用終了届（郵送専用）（PDF：123KB）
• （記入例）国民健康保険被保険者適用終了届（郵送専用）（PDF：271KB）