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ページID : 8723

更新日 : 2024年3月4日

傷病手当金支給申請に関する書類（国民健康保険）

目次

届出・申請が必要なとき

被保険者で給与等の支払いを受けていて、以下のいずれかに該当し、療養のため労務に服せない場合

  • 新型コロナウイルス感染症に感染したとき
  • 発熱等の症状があり、新型コロナウイルス感染症の感染が疑われるとき

（注）適用期間は令和5年5月7日までに療養のため労務に服することができない期間（ただし、入院が継続する場合等は最大1年6カ月間）

届出・申請ができる方

世帯主または同一世帯の方、世帯主から委任された代理人

届出・申請のときに必要なもの

  1. 傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
  2. 傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）
  3. 傷病手当金支給申請書（事業主記入用）
  4. 傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）（医療機関に受診していない場合は不要）
  5. 給与等の支払いが確認できる書類（給与明細や給与が振り込まれた通帳の写し）
  6. 誓約書兼同意書
  7. 被保険者証の写し
  8. 委任状又は代理人届（代理人の方が手続する場合）

窓口

国保年金課国保給付係（区役所東棟2階10番）
区民事務所では取り扱っておりません。

この届出・申請についてのご案内

申請の際は、事前に必ずお電話でご相談ください。

国保年金課国保給付係
電話：03-5307-0328（直通）

関連情報

申請書

傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）

傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）

傷病手当金支給申請書（事業主記入用）

傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）

誓約書兼同意書

委任状

  • （様式）委任状（PDF：74KB）
    代理人の方が手続をする場合に使用します。
    この委任状を提出するときは、代理人確認書類の写しを添付してください。

代理人届

  • （様式）代理人届（PDF：78KB）
    世帯主が委任状を記入できない場合に使用します。
    この代理人届を提出するときは、代理人確認書類の写しを添付してください。

お問い合わせ先

保健福祉部国保年金課国保給付係

〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

電話番号：03-5307-0642

ファクス番号：03-5307-0685

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