限度額適用認定申請書（国民健康保険）

届出・申請が必要なとき

高額に医療費がかかる場合

届出・申請ができる方

世帯主または同一世帯の方、世帯主から委任された代理人

届出・申請のときに必要なもの

1. 資格情報がわかる書類（資格確認書、資格情報のお知らせ等）
2. 同一世帯の方以外が手続きをするときは、世帯主からの委任状と代理人の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証等）

窓口

国保年金課国保給付係（区役所東棟2階10番）
区民事務所では取り扱っておりません。

限度額適用認定証の発行には、要件（世帯全員の申告など）がありますので、事前に国保年金課国保給付係へお問い合わせください。
限度額適用認定証は申請月の1日から有効です。申請月を遡って発行することはできません。有効期間は国保年金課国保給付係へお問い合わせください。

関連情報

• 限度額適用認定

申請書

限度額適用認定証申請書

• （様式）限度額適用認定証申請書（PDF：148KB）

委任状

• （様式）委任状（PDF：51KB）