第三者の行為による傷病届等

届出・申請が必要なとき

交通事故など、第三者から傷害を受け、医療費がかかった場合

届出・申請ができる方

被害者・被害者の家族などで事故の状況がわかる方

届出・申請のときに必要なもの

（1）交通事故のとき

1. 第三者の行為による傷病届（交通事故用）
2. 同意書
3. 事故発生状況報告書
4. 誓約書
5. 交通事故証明書（原本または原本に相違ない旨の証明印のあるもの）
   （注）なお、交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」のときは、交通事故証明書とあわせて「人身事故証明書入手不能理由書」をご提出ください。

（2）交通事故以外のとき

1. 第三者の行為による傷病届
2. 同意書
3. 事故発生状況報告書
4. 誓約書

窓口

国保年金課国保給付係の窓口（区役所東棟2階10番）で月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで受け付けします。郵送でも受け付けます。
区民事務所ではお取り扱いしていません。

関連情報

• 第三者の行為による交通事故等でケガをしたとき（国民健康保険）

申請書

第三者の行為による傷病届

• （様式）第三者の行為による傷病届（PDF：120KB）

同意書

• （様式）同意書（PDF：113KB）

事故発生状況報告書

• （様式）事故発生状況報告書（PDF：126KB）

誓約書

• （様式）誓約書（PDF：79KB）
  加害者の方にご記入いただきます。

人身事故証明書入手不能理由書

• （様式）人身事故証明書入手不能理由書（PDF：113KB）
  交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」となっているときに使用します。
  両面印刷してください。