出産被保険者に関する届書

届出・申請が必要なとき

次の要件を満たす方

令和5年11月1日以降に出産する予定または出産した国民健康保険被保険者（以下「出産被保険者」という。）
（注）出産する方が国民健康保険に加入していない場合は、軽減対象になりません。
（注）出産とは、妊娠85日（4カ月）以上の出産を指し、死産、流産、早産及び人工妊娠中絶を含みます。

届出・申請ができる方

世帯主、出産被保険者、世帯主と同一世帯の代理人
（注）別世帯の方が代わりに申請する場合は、世帯主からの委任状が必要です。

届出・申請のときに必要なもの

下記の必要書類等を窓口（杉並区役所東棟2階9番窓口）へ持参または郵送で提出してください。

なお、ご持参いただく場合は、お近くの区民事務所でもお受けできます。

1. 出産被保険者に関する届書
2. 母子健康手帳など、出産（予定）日がわかるもの
   （注）母子健康手帳は、出産前の届出には表紙と4ページ目、出産後の届出には1ページ目の内容が必要です。また、表紙には保護者氏名が記入されていることを確認してください。
   （注）別世帯の子の場合、出生証明書など出産した日及び親子関係を明らかにする書類が必要です。
   （注）郵送で届出をする場合は、コピーを添付してください。
3. 届出をする方の本人確認書類
   （注）郵送で届出をする場合は、出産被保険者の本人確認書類のコピーを添付してください。本人確認書類については、下記関連情報「本人確認（届出及び被保険者証の即日交付時）（国民健康保険）」をご覧ください。
4. 世帯主からの委任状（別世帯の方が届出をする場合）

（注）出産予定日の6カ月前から届出ができます。出産後の届出も可能です。

窓口

窓口・送付先
杉並区保健福祉部国保年金課国保資格係（杉並区役所東棟2階9番窓口）
〒166-8570　杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

この届出・申請についてのご案内

• 郵送による届出ができる方は、世帯主または世帯主と住民票上同一世帯の方に限ります。
• 個人情報を含む書類のため、なるべく特定記録郵便または簡易書留での郵送をお勧めします。
• 書類に記載漏れ等ある場合は、電話で確認します。必ず日中連絡の取れる電話番号を記入してください。連絡が取れない場合、提出書類は一度返却します。

関連情報

• 産前産後期間に係る国民健康保険料の軽減
• 本人確認（届出及び資格確認書等の即日交付時）（国民健康保険）

申請書

出産被保険者に関する届書

• （様式）出産被保険者に関する届書（PDF：103KB）
• （様式）出産被保険者に関する届書（エクセル：16KB）
• （記入例）出産被保険者に関する届書（PDF：129KB）

委任状

• （様式）委任状（PDF：95KB）