国民健康保険資格確認書等交付・再交付申請書（郵送専用）

届出・申請が必要なとき

資格確認書・高齢受給者証・資格情報のお知らせについて

1. 紛失した
2. 盗難にあった
3. 破損・汚損した
4. 郵便局の不在連絡票が届いたが、受け取る手続きをしなかった（保管期間経過）
5. （マイナ保険証をお持ちの方）マイナンバーカードを紛失した、またはマイナンバーカードを返納した
6. （マイナ保険証をお持ちの方）介助者等の第三者が要配慮者に同行して資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難な場合

届出・申請ができる方

世帯主、世帯主と住民票上同一世帯の方

届出・申請のときに必要なもの

世帯主の本人確認資料のコピー

下記関連情報「本人確認（届出および資格確認書等の即日交付時）（国民健康保険）」をご覧ください。

窓口

受付送付先

〒166-8570
杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
杉並区役所　国保年金課　国保資格係

この届出・申請についてのご案内

• この申請書は、郵送専用です。
• 個人情報を含む書類のため、特定記録郵便または簡易書留での郵送をお勧めします。
• 郵送による届出・申請ができる方は、住民票上同一世帯の方に限ります。
• 書類の内容に記入もれ等ある場合は、お電話で確認させていただきます。必ず日中連絡の取れる電話番号を記入してください。確認できないと資格確認書・高齢受給者証・資格情報のお知らせをお送りできない場合があります。なお、添付書類の返却は行いません。
• 資格確認書・高齢受給者証は、書類が区役所へ到着してから1週間程度で世帯主の方宛てに、簡易書留郵便で送付します。資格情報のお知らせは、書類が区役所へ到着してから1週間程度で世帯主の方宛てに普通郵便で送付します。
• 資格確認書・高齢受給者証・資格情報のお知らせは、原則としてご自宅以外には郵送できません。
• 書類を投函してから1週間以上たっても新しい資格確認書・高齢受給者証・資格情報のお知らせが届かない場合は、国保資格係へお問い合わせください。
• 有効期間の短い保険証の方、資格証明書の方、特別療養費の支給対象の方は、まず国保資格係へご連絡ください

【再交付事由の保管期間経過について】

簡易書留郵便とは、普通郵便のように郵便物を各家庭の郵便受けに入れるのではなく、郵便局の配達員が直接手渡しする方法です。配達時にご不在の場合は、郵便局の配達員が不在連絡票を置いていきます。不在連絡票に記載されている「保管期間」を過ぎた郵便は、国保資格係に返送されます。返送された資格確認書・高齢受給者証の発行を希望される場合、再交付事由は「保管期間経過」となります。

関連情報

• 本人確認（届出及び資格確認書等の即日交付時）（国民健康保険）

申請書

国民健康保険資格確認書等交付・再交付申請書

• （様式）国民健康保険資格確認書等交付・再交付申請書（PDF：129KB）
• （記入例）国民健康保険資格確認書等交付・再交付申請書（PDF：545KB）