医療給付（後期高齢者医療制度）

被保険者の方が、病気や怪我で医療機関等にかかったときは、給付が受けられます。

高額療養費制度における自己負担限度額の適用等について

自己負担割合が1割（区分1・2）の方

世帯の全員が住民税非課税の場合は、医療機関等にかかる際に「限度額適用・標準負担額減額認定証（以下、減額認定証）」、「限度額適用区分を記載した資格確認書」、「マイナ保険証」のいずれかを提示することにより、保険適用の医療費等の支払いが自己負担限度額までとなります。また、入院時の食費が減額されます。（表1・表2参照）
マイナ保険証または有効な減額認定証をお持ちでない方で「区分1」または「区分2」に該当する場合は、高齢者医療係へ申請してください。広域連合が認定すると「区分1」もしくは「区分2」の限度額適用区分を記載した資格確認書が交付されます。

「区分2」：世帯の全員が住民税非課税である方のうち、「区分1」に該当しない方
「区分1」

1. 住民税非課税世帯であり、世帯全員の所得が0円の方（公的年金収入は80万円を控除、給与収入は給与所得控除後さらに10万円を控除し計算）

　または

　 2.住民税非課税世帯であり、老齢福祉年金を受給している方

医療機関にかかる際に「減額認定証」、「限度額適用区分を記載した資格確認書」、「マイナ保険証」のいずれかを提示することにより、一般病床又は療養病床に入院した際の食費・居住費の自己負担額が次の標準負担額までとなります。また、提示した医療機関等の窓口ににお支払いいただく1カ月（月の1日から末日まで）の一部負担金が自己負担限度額までとなります。（保険適用になるもののみ）

表1　療養病床以外に入院した時の食費の標準負担額

区分	1食当たりの食費 （令和6年5月31日まで）	1食当たりの食費 （令和6年6月1日から）
現役並み所得、一般1・2（区分2、区分1以外の方）	460円	490円
区分2　過去12カ月の入院日数が90日以内	210円	230円
区分2　過去12カ月の入院日数が90日を超える （長期入院該当）	160円	180円
区分1	100円	110円

表2　療養病床に入院した時の食費・居住費の標準負担額

区分	1食当たりの食費 （令和6年5月31日まで）	1食当たりの食費 （令和6年6月1日から）	1日当たり の居住費
現役並み所得、一般1・2 （区分2、区分1以外の方）	460円 （保険医療機関の施設基準などに より420円の場合もあります。）	490円 （保険医療機関の施設基準などに より450円の場合もあります。）	370円
区分2	210円	230円	370円
区分1	130円	140円	370円
区分1（老齢福祉年金受給者）	100円	110円	0円

（注意）

• 現役並み所得、一般1・2の所得区分に該当する指定難病患者の方は、1食につき260円（令和6年6月1日からは280円）です。また、居住費は0円です。
• 現役並み所得、一般1・2の所得区分に該当する方で、精神病床へ平成27年4月1日以前から継続して入院した方は、1食につき260円に当分の間据え置かれます。
• 表2　療養病床に入院した時の食費について、入院医療の必要性が高い方（人口呼吸器、静脈栄養が必要な方など）で、かつ区分1に該当する方は、1食あたりの食費が100円（令和6年6月1日からは110円）になります。
• 表2　療養病床に入院した時の食費について、入院医療の必要性が高い方（人口呼吸器、静脈栄養が必要な方など）で、区分2に該当し、かつ12カ月の入院日数が90日を超える方は、1食当たりの食費が160円（令和6年6月1日からは180円）になります。（長期入院該当）
• 区分2の減額認定を受けていた期間の入院日数が過去12カ月で90日（他の健康保険加入期間も区分2相当の認定を受けていた期間中の入院日数は通算できます）を超える場合は、高齢者医療係に入院日数のわかる医療機関の請求書・領収書などを添えて申請してください。改めて申請することで長期入院該当の資格確認書を交付します。（すでにお持ちの減額認定証に長期入院該当年月日が記載されている方は、改めての申請は不要です。）
• マイナ保険証の利用登録がある場合でも新規で長期入院該当の認定を希望される場合は申請が必要です。
• なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となり、申請日から月末までは差額支給の対象になります。

自己負担割合が3割（現役並み所得1・2）の

自己負担割合が3割の方で、同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員の住民税課税所得がいずれも690万円未満の方は、医療機関にかかる際に「限度額適用認定証」、「限度額適用区分を記載した資格確認書」、「マイナ保険証」のいずれかを提示することにより、保険適用の医療費等の支払いが自己負担限度額までとなります。
マイナ保険証をお持ちでない方で、該当する場合は、高齢者医療係へ申請してください。広域連合が認定すると、限度額適用区分を記載した資格確認書が交付されます。
医療機関にかかる際に「限度額適用認定証」「限度額適用区分を記載した資格確認書」、「マイナ保険証」のいずれかを提示することにより、その医療機関等の窓口にお支払いいただく1カ月（月の1日から末日まで）の一部負担金が自己負担限度額までとなります。（保険適用になるもののみ）

現役2・現役1の区分

区分	住民税課税所得が最も高い被保険者の所得金額
現役2	住民税課税所得金額が380万円以上690万円未満
現役1	住民税課税所得金額が145万円以上380万円未満

高額療養費

月の1日から末日までの1カ月ごとの自己負担額が高額になったときは、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。複数の病院、診療所、調剤薬局等で受診されている場合や同じ世帯に後期高齢者医療制度の被保険者が複数いる場合は、自己負担額を合算します。該当する方には、診療月からおおよそ4カ月後に広域連合から申請書をお送りします。
また、申請は最初の1回のみで、2回目以降の該当分からは、申請しなくても自動的にお届けの口座に払い戻されます。

限度額

所得区分	外来（個人ごと）の限度額	外来＋入院（世帯単位）の限度額
現役並み所得者3 課税所得690万円以上	252,600円+（10割分の医療費-842,000円）×1%	252,600円+（10割分の医療費-842,000円）×1%
現役並み所得者2 課税所得380万円以上	167,400円+（10割分の医療費-558,000円）×1%	167,400円+（10割分の医療費-558,000円）×1%
現役並み所得者1 課税所得145万円以上	80,100円+（10割分の医療費-267,000円）×1%	80,100円+（10割分の医療費-267,000円）×1%
一般2	6,000円+（10割分の医療費-30,000円）×10% または18,000円のいずれか低いほう	57,600円
一般1	18,000円	57,600円
区分2	8,000円	24,600円
区分1	8,000円	15,000円

（注意）

• 現役並み所得区分（外来のみ及び外来＋入院）、または一般所得区分1・2（外来＋入院）の方で、診療月を含めた直近12か月間に、高額療養費の支給が3回あった場合の4回目以降は、多数回該当として、限度額が現役並み所得区分3が140,100円、現役並み所得区分2が93,000円、現役並み所得区分1と一般所得区分1・2が44,400円になります。
• 入院時の食事代や保険の対象とならない差額ベッド料などは支給の対象外になります。
• 月の途中で75歳の誕生日を迎えた月（1日生まれの方を除く）の自己負担限度額は、それまで加入していた医療保険と、新たに加入した後期高齢者医療制度の両方の限度額がそれぞれ半額となります。（個人ごとに限度額を適用します）。
• 計算期間1年間（毎年8月1日から翌年7月31日）のうち、基準日時点（計算期間の末日）で負担割合が1割または2割の方については、計算期間内に負担割合が1割または2割の月の外来の自己負担額（月間の高額療養費が支給されている場合は支給額を控除した後の額）を合算し、144,000円を超える場合に、その超える分を高額療養費（外来年間合算）として支給します。

自己負担割合が「2割」となる方への負担軽減（配慮措置）

自己負担割合が「2割」となる方の急激な自己負担額の増加を抑えるため、令和4年10月1日から令和7年9月30日までの3年間は、外来医療の自己負担増加額の上限を1か月あたり最大3,000円までとし、上限額を超えて支払った金額は高額療養費として、あらかじめ登録されている金融機関口座に後日支給します。
（注）配慮措置の計算は外来医療のみの適用となり、入院医療の計算には用いられません。

【負担を抑える配慮措置が適用される場合の計算方法】　　　　　　　　　　（例）1か月の外来医療費全体額が「50,000円」の場合

項目	金額
自己負担割合1割のとき＝（1）	5,000円
自己負担割合2割のとき＝（2）	10,000円
負担増（（2）-（1））＝（3）	5,000円
自己負担増加額の上限＝（4）	3,000円
支給（払い戻し）等＝（（3）-（4））	2,000円

（注）支給は、支給対象月から最短で約4か月後となります。

特定疾病療養受療証

特定の疾病により長期間継続して治療を受ける必要がある被保険者は、高齢者医療係の窓口へ申請し、広域連合で認定されると「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。

なお、申請により、特定疾病区分を記載した資格確認書を交付することもできます。

また、マイナ保険証をお持ちの方は、マイナ保険証を提示し、特定疾病認定情報の提供に同意することで、特定疾病療養受療証の窓口での提示は不要になります。

医療機関にかかる際に「特定疾病療養受療証」または「特定疾病区分を記載した資格確認書」または「マイナ保険証」を提示することにより、特定疾病の自己負担額は一つの医療機関につき月額1万円になります。

今まで加入していた医療保険で特定疾病療養受療証の交付を受けていた方も、後期高齢者医療制度に加入した場合は、改めて申請が必要です。
 

特定疾病

• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
• 血液凝固因子製剤の投与に起因する（血液製剤による）HIV感染症

医療費の払い戻し

次のような場合の医療費は、いったん本人が全額を支払いますが、あとから申請を行い、認められると一部負担金以外の部分が療養費として払い戻されます。
手続きに必要な書類は、それぞれの申請で異なります。ご申請の前に高齢者医療係へお問い合わせください。

補装具

医師が治療のために必要と認めた、ギプス・コルセットなど治療用装具を購入したとき。
（既製品の治療用装具でも対象となる場合があります。）

一般療養費

旅行中の急病などでやむを得ず保険証または資格確認書を提示できず診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関で診療を受けたとき。
（やむを得ない事情があったと広域連合が認めた場合に限られます。）

海外療養費

海外で診療を受けたとき。ただし、外国での療養を目的として渡航した場合は対象になりません。
（日本の保険の適用範囲内に限ります。）

はり・灸・あんま・マッサージ

医師が必要と認めた、はり・灸、あんま・マッサージなどを受けたとき。
（保険医の同意を得て治療を受けた場合に認められます。）

はり・きゅう・マッサージの正しい受け方

はり・きゅう・マッサージについても、医療保険で受けられる範囲は限られています。
医師の同意があり、次の疾患・症状の場合です。

• はり・きゅう　神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎ねんざ後遺症
• マッサージ　筋麻痺、関節拘縮

骨折などで施術を受けた柔道整復師の費用

骨折、脱臼などで、柔道整復師の施術を受けたとき。（受領委任以外）
（注意）

• 保険の適用範囲内に限ります。
• 医師の同意を得て治療を受けた場合に限ります。
• 入院中の施術は認められません。

整骨院・接骨院（柔道整復）の正しいかかり方

柔道整復師（整骨院や接骨院など）の施術に医療保険が使えるのは、一定の条件を満たす場合に限られています。

医療保険の対象となる場合

急性などの外傷性の 打撲、捻挫（肉離れなど）、骨折、脱臼

（注意）骨折・脱臼については、緊急の場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。

医療保険の対象とならない場合

• 日常生活からくる肩こりや腰痛などの筋肉疲労
• 内科的原因による疾患・脳疾患後遺症等による症状
• 症状の改善が見られない長期の施術
• 同じ負傷により保険医療機関で治療中の負傷

治療を受けるときの注意

• 医療保険の適用は、治療を目的とした場合のみです。負傷の原因（いつ、どこで、何をして、どんな症状か）は正確に伝えましょう。
• 柔道整復は、患者が全額負担し、高齢者医療係で請求手続きをする「償還払い」のほかに、患者が一部負担額を柔道整復師に支払い、残りの費用を柔道整復師が保険者に請求する「受領委任」の方法が認められています。柔道整復師が患者に代わって保険請求を行う場合は、療養費支給申請書の内容（負傷原因・負傷名・日数・金額）をよく確認したうえで、受取委任欄（住所・氏名・委任年月日）に患者本人が記入してください。なお、手首の負傷等により自筆できない場合は代筆も可能ですが、その場合は押印が必要です。
• 施術が長期にわたる場合は、内科的要因等の原因も考えられます。医師の診察を受けてみることも必要な場合があります。
• 無料で発行される窓口支払いの領収証は、大切に保管してください。

東京都後期高齢者医療広域連合から施術日や施術内容等について確認させていただく場合がありますので、ご協力ください。

生血代

輸血を必要として生血を購入したとき
（注意）

• 医師が必要と認めたときに限ります。
• 生血提供者が親族の場合は療養費の対象となりません。
• 保存血を輸血した場合は、一部負担金で輸血を受けられるため、申請の必要はありません。

訪問看護療養費

医師の指示により訪問看護ステーションなどを利用した場合の費用には保険が適用されます。ただし介護保険が適用される場合は除きます。

移送費

移動が困難な重病人が緊急的にやむを得ず医師の指示により転院する場合などの移送にかかった費用が対象です。審査の結果、広域連合が必要と認めた場合に支給されます。
（注意）検査目的、本人希望・家族の都合によるもの、自宅からの移送・退院時の移送など緊急性が認められない場合は対象となりません。

葬祭費の支給

杉並区において後期高齢者医療制度に加入している方が亡くなったとき、葬儀を行った方に対して、申請により葬祭費（7万円）を支給します。

申請に必要なもの

1. 亡くなった方の被保険者証または資格確認書
2. 葬儀代金の領収書原本（葬儀代と書かれているもの）
3. 葬儀を行った方名義の口座番号がわかるもの
4. 葬儀を行った方の印鑑（朱肉を使うもの。申請書を訂正する場合に必要となります。）

（注）

• 郵送での申請も可能です。ご希望の場合は、申請書をお送りしますので下記までご連絡ください。
• 郵送申請の場合、領収書の返却に1カ月ほどかかります。
• 領収書の名義人（葬祭執行者）以外の方の申請・受領の場合は委任状が必要です。

申請期限

葬儀を行った日の翌日から2年以内