国民健康保険料口座振替依頼書

届出・申請が必要なとき

保険料の口座振替を希望されるとき（口座の変更、取消を含む）

届出・申請ができる方

世帯主、及び世帯主の代理人

届出・申請のときに必要なもの

• 通帳
• 通帳届出印
• 記号番号のわかるもの（保険証、資格確認書、資格情報のお知らせ等）

窓口

• 国保年金課国保収納係（区役所東棟2階8番）
  月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時
• 区民課（区役所東棟1階）
  第1・第3・第5土曜日 午前9時から午後5時
• 区民事務所
  月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時（毎週水曜日 午後7時まで）、第2・第4土曜日 午前9時から午後5時

休業日は、日曜日、年末年始（12月29日～1月3日）、営業日が祝日にあたる場合となります。

所要日数

• 口座登録までにおおむね2カ月かかります。依頼書に記入された振替開始月から振替にならない場合があります。
  また、口座振替をお申込みいただいた場合でも納期限を経過すると法令に基づき督促状が送付されます。何卒ご了承ください。
• 口座振替を開始する月の中旬までに、世帯主の方宛に「口座振替の手続き完了のお知らせ」を郵送します。
• 口座振替開始までは、納付書でお納めください。

この届出・申請についてのご案内

郵送での提出をご希望の方は、下記までお送りください。

【送付先】
〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
杉並区役所 国保年金課国保収納係

注意事項・備考

この様式はダウンロードした後、ボールペンまたは耐水性の筆記用具を使用して、全て手書きで記入して下さい。

申請書

杉並区国民健康保険料口座振替書

• （様式）杉並区国民健康保険料口座振替書（PDF：290KB）
• （記入例）杉並区国民健康保険料口座振替書（PDF：330KB）