その他（各種届出・申請書について）

サービス提供において届出・申請が必要なものおよび介護施設職員などが申請書提出を代行できるものについて掲載しています。

居宅介護支援事業所関係

居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

次の場合には、所定の様式で区へ届出が必要です。

1. 利用者が居宅（介護予防）サービス計画の作成を指定居宅介護支援事業所または指定介護予防支援事業所（ケア24）に依頼するとき
2. 利用者が指定居宅介護支援事業所または指定介護予防支援事業所（ケア24）を他事業所へ変更するとき

居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書は下記のページをご覧ください。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書

区へ提出した居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届を修正する必要があるときに提出するものです。

居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届の修正申立書は下記のページをご覧ください。

• 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届の修正申立書

居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届

入院や介護保険施設入所、家族が介護するため当分介護サービスを利用しない等、利用者が事業所に居宅（介護予防）サービス計画作成を依頼することを取りやめるときに区へ提出するものです。

居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼の終了届は下記のページをご覧ください。

• 居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届

ケアプラン作成のための認定資料請求

居宅介護支援事業者及び介護保険施設から、介護サービス計画（ケアプラン）作成を目的に認定関係資料の提供を依頼された場合は、当該被保険者本人の同意を得た上で情報提供を行っています。

ケアプラン作成のための認定資料請求書は下記のページをご覧ください。

• ケアプラン作成のための認定資料請求書

居宅介護支援事業の手引き

居宅介護支援サービス開設までの流れをご案内した資料です。

居宅介護支援事業の手引きは下記のページをご覧ください。

• 介護保険　杉並区地域密着型サービス・居宅介護支援事業の手引き

居宅介護支援事業所の指定・廃止・休止・再開・変更の届出

事業所の新規指定や廃止、休止等をするときは事前に介護保険課事業者係へお問い合わせください。
（指定申請については、指定年月日の2カ月前までに指定申請書類の提出をお願いしていますのでご注意ください。）

変更の届出は下記のページをご覧ください。

• 居宅介護支援事業所　変更届

お問い合わせ先

介護保険課給付係
介護保険課認定係
介護保険課事業者係

福祉用具関係

特定福祉用具購入費の支給

居宅介護のために福祉用具を購入した場合、その購入費のうち対象と認められるものについて9割から7割のいずれかが申請により支給されます。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書等一式は下記のページをご覧ください。

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書等一式

軽度者への福祉用具貸与

要介護1以下の認定者に、特例による福祉用具を貸与するときは次の申請が必要です。

軽度者への福祉用具貸与確認申請書は次のページをご覧ください。

• 軽度者への福祉用具貸与確認申請書

お問い合わせ先

介護保険課給付係

住宅改修関係

住宅改修費の支給

住宅改修をした場合、利用者が支払った住宅改修費用のうち対象と認められるものについて9割から7割のいずれかが申請により支給されます。

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書等一式は下記のページをご覧ください。

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書等一式

設備給付

住宅改修と併せて設備給付を行った場合、利用者が支払った設備給付改修費のうち対象と認められるものについて9割が申請により支給されます。

申請書類は住宅改修費の支給と兼用ですので、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書のページをご覧ください。

お問い合わせ先

介護保険課給付係

入所系サービス事業所関係

介護保険負担限度額認定申請

介護保険施設を利用した場合の「食費・居住費」については、原則自己負担となりますが、所得の低い方については利用者負担の限度額が設定されています。

介護保険負担限度額認定申請書は下記のページをご覧ください。

• 介護保険負担限度額認定申請書

お問い合わせ先

介護保険課給付係

地域密着型サービス事業所及び総合事業事業所関係

ア　地域密着型サービス開設までの流れをご案内した資料です。

地域密着型サービスの手引きは下記のページをご覧ください。

• 介護保険　杉並区地域密着型サービス・居宅介護支援事業の手引き

イ　地域密着型サービス事業及び総合事業の指定・廃止・休止・再開の場合は区へ申請が必要です。

サービスの内容を変更するとき

• 各サービスの変更届出の様式

事業所の新規指定や更新、廃止または休止等をするとき

事前に介護保険課事業者係へお問い合わせください。
指定申請については、指定年月日の2カ月前までに指定申請書類の提出をお願いしていますのでご注意ください。

ウ　業務管理体制の届け出

介護保険の適正な運営の確保を図ることを目的に、介護保険サービス事業者について事業者単位に法令遵守の義務が履行されるよう、業務管理体制の整備・届出が義務付けられています。地域密着型サービスで杉並区内のみ事業所をお持ちの事業者（法人）については区へ届出書を提出して下さい。

新規指定時の届出は下記の添付ファイルをご覧ください。

• 介護保険法第115条の32第2項（整備）又は第4項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書（PDF：102KB）
• 介護保険法第115条の32第2項（整備）又は第4項（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書（ワード：17KB）

届け出た事項を変更する場合は、下記の添付ファイルをご覧ください。

• 介護保険法第116条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（PDF：71KB）
• 介護保険法第116条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）（ワード：16KB）

行政手続きの簡素化及び効率化の推進の観点から厚生労働省において「業務管理体制の整備に関する届出システム」（以下、「届出システム」という）が構築されました。詳細は下記事務連絡及び操作マニュアルを御確認ください。
なお、届出システム運用開始後も従来通り郵送等による届出は可能です。

• 業務管理体制の整備に係る届出事務の電子申請化について（PDF：161KB）
• 別添（業務管理体制の整備に関する届出システムマニュアル（事業者版））（PDF：3,174KB）
• 参考　介護サービス事業者の業務管理体制整備と届出（PDF：137KB）

エ　介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る届け出について

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算については、下記のページをご覧ください。

• 介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書
• 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（令和5年度）

お問い合わせ先

介護保険課事業者係

その他（共通事項等）

過誤申立依頼

給付請求において過誤申立てが必要になったときは下記の様式で区へ申請して下さい。

• 介護給付費明細書過誤申立（取下）依頼書

生計困難者に対する利用者負担額軽減制度

本制度は、低所得で生計が困難である者について、介護保険サービスの提供を行う社会福祉法人等がその社会的役割にかんがみ、利用者負担額を軽減することにより、介護保険サービスの利用促進を図るものです。助成費用の一部を介護サービス事業者の方に負担していただく仕組みとなっているため、実施には事業者の方のご協力が不可欠です。制度の趣旨をご理解の上ご協力をお願いいたします。

事業実施にご協力いただける場合は、事前に登録が必要です。「軽減申出書」を東京都と、事業所が所在する区市町村にご提出ください。詳細は都のホームページをご覧ください。

• 生計困難者等に対する利用者負担軽減事業（東京都福祉局ホームページ）

軽減状況調書の提出について

当該制度にて利用者負担軽減を行った場合、各事業所にて軽減状況調書を作成し、翌月15日までに介護保険課給付係までご提出ください。

• 軽減状況調書（通常用）（PDF：68KB）
• 軽減状況調書（通常用）（エクセル：31KB）
• 軽減状況調書（生活保護者用）（PDF：64KB）
• 軽減状況調書（生活保護者用）（エクセル：28KB）
• 【記載例】軽減状況調書（社会福祉法人用）（PDF：163KB）
• 【記載例】軽減状況調書（社会福祉法人外事業所用）（PDF：158KB）

補助金交付申請について（年2回）

当制度にて軽減を行った事業者は、区に対し補助金の交付申請を行ってください。杉並区では上半期（4月～9月分）と下半期（10月～3月分）の2回に分けて受付しています。申請に必要な書類は、こちらから郵送いたしますが、実績の確認ができるまでに2カ月ほどのタイムラグがありますので、年度の途中で新たに事業対象者のご利用があった場合には、予め区役所へご連絡をいただけますようお願いいたします。

お問い合わせ先

介護保険課給付係