介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書等一式

届出・申請が必要なとき

介護保険の認定を受けていて、その認定有効期間内に福祉用具を購入したとき

申請は要介護または要支援認定を受けている被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャー、事業者が申請書提出を代行できます。

福祉用具購入費の支給方法（償還払い制度又は受領委任払い制度）によって申請書類が異なります。それぞれの支給方法の詳細についてはこのページ下の関連情報「居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費の支給」をご確認ください。

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い制度用）
申請者本人（被保険者）名義の口座を記入する。
領収証
申請者本人（被保険者）名義のもの。収入印紙の貼付漏れ、事業者の社印または代表社印の押印漏れに注意してください。原則として、原本を添付してください。コピーを提出する場合は、必ず原本を確認させていただきます。
購入した用具の載っているパンフレット等（金額の記載されているもの）
福祉用具販売計画の写し

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い制度用）
受領委任払い制度に係る委任状
領収証
申請者本人（被保険者）名義のもの。収入印紙の貼付漏れ、事業者の社印または代表社印の押印漏れに注意してください。原則として、原本を添付してください。コピーを提出する場合は、必ず原本を確認させていただきます。
購入した用具の載っているパンフレット等（金額の記載されているもの）
福祉用具販売計画の写し
請求書（区指定の様式あり）

注1　浴室内すのこまたは浴槽内すのこの申請をする場合は、上記のほかに図面、見積書（社判有）および設置後の全体写真が必要です。
注2　介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者一覧は、ページ下の関連情報「居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費の支給」に掲載しています。

介護保険課給付係（区役所東棟3階）
月曜日～金曜日、午前8時30分から午後5時

申請を受理後、1カ月～1カ月半で支給します。

窓口または郵送（介護保険課給付係あて）で申請をしてください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。（電子申請は償還払い制度のみ）

その他の詳細につきましては、ページ下の関連情報「居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費の支給」をご覧ください。

（様式）委任状（PDF：91KB）
（1）給付金の振込先口座を、申請者（被保険者）本人名義の口座以外に振り込みを希望する場合に、提出が必要になります。
（2）振込先口座の名義人と申請者（被保険者）とのご関係を確認する書類（戸籍等）を提出していただく場合があります。

保健福祉部介護保険課給付係

〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

電話番号：03-5307-0655

ファクス番号：03-3312-2339

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