介護保険負担限度額認定申請書

申請が必要なとき

経済的に困難な方が介護保険の施設サービス（ショートステイを含む）を利用するとき（審査により承認されない場合があります）。

申請ができる方

被保険者本人
ただし、家族や介護施設職員などが申請書提出を代行できます。

申請のときに必要なもの

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 同意書
3. チェックシート
4. 通帳等のコピー
5. その他保有資産を証明するもの（投資信託、有価証券の取引明細など）

窓口

介護保険課給付係（区役所東棟3階）
月曜日～金曜日、午前8時30分～午後5時

申請についてのご案内

窓口または郵送（介護保険課給付係あて）で申請をしてください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。

要件を満たした方には負担限度額認定証と決定通知書を郵送で交付します。

必要書類、要件など詳細については、以下添付ファイルの「介護保険負担限度額認定申請のご案内」をご覧ください。

添付ファイル

• 介護保険負担限度額認定申請のご案内（PDF：208KB）

関連情報

• ぴったりサービス（マイナポータル手続の検索・電子申請）

申請書

介護保険負担限度額認定申請書

• （様式）介護保険負担限度額申請書（PDF：115KB）
• （記入例）介護保険負担限度額認定申請書（PDF：163KB）

同意書

• （様式）同意書（PDF：78KB）

チェックシート

• （様式）チェックシート（PDF：103KB）