介護保険負担限度額認定申請書

申請が必要なとき

経済的に困難な方が介護保険の施設サービス（ショートステイを含む）を利用するとき（審査により承認されない場合があります）。

被保険者本人
ただし、家族や介護施設職員などが申請書提出を代行できます。

申請書、同意書、預貯金等（投資信託、有価証券の取引明細など）保有資産を証明するもの。

その他介護保険サービス利用料や光熱水費のお支払い状況についても確認します。

介護保険課給付係（区役所東棟3階）
月曜日～金曜日、午前8時30分～午後5時

窓口または郵送（介護保険課給付係あて）で申請をしてください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。

要件を満たした方には負担限度額認定証と決定通知書を郵送で交付します。詳細については、下記「介護保険負担限度額認定申請のご案内」をご覧ください。

保健福祉部介護保険課給付係

〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

電話番号：03-5307-0655

ファクス番号：03-3312-2339

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