ケアプラン作成のための認定資料請求書

届出・申請が必要なとき

居宅介護支援事業者等が、ケアプランの作成のために要介護認定等に係る資料を必要とするとき。

届出・申請ができる方

居宅介護支援事業者・地域包括支援センター・介護保険施設

届出・申請のときに必要なもの

1. ケアプラン作成のための認定資料請求書（本人の同意欄に署名があるもの）
2. 被保険者と当該事業所・施設が契約関係にあることが確認できるもの。
   （例）契約書、サービス利用票、事業所名が記載された介護保険被保険者証、居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（いずれも写しで可）
3. 請求する方が当該事業所・施設の職員であることが確認できるもの（郵送の場合は写し）
   （例）顔写真付きの従業員証、身分証明書等
4. 連絡票（後日受取り希望、または郵送請求の場合に添付してください）

窓口

介護保険課認定係（東棟3階3番窓口）
請求時間：月曜日～金曜日、午前8時30分～正午
事前請求：月曜日～金曜日、午前8時30分～午後5時
受取時間：月曜日～金曜日、午前8時30分～午後3時

【お問い合わせ先】
資料請求について　電話：03-3312-2111（代表）
認定の進捗照会　電話：03-5307-0797（専用）

所要日数

• 5件以内の請求で、午前8時30分～正午に来庁された場合：即日交付（受取は午後3時まで可）
• 5件以上の請求または事前請求の場合：請求日から2営業日以降の午前8時30分～午後3時に交付

この届出・申請についてのご案内

請求書に必要事項を記入し、上記窓口まで持参、または郵送してください。

詳しくは添付ファイルの「ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について」、「事前請求と受取りの流れ」を参照してください。

注意事項・備考

主治医意見書は、主治医の同意がある場合に限り提供します。

添付ファイル

• ケアプラン作成のための要介護認定関係資料の提供について（PDF：197KB）
  請求方法等（郵送請求など）の詳細説明は、こちらをダウンロードし確認してください。
• 事前請求と受取りの流れ（PDF：176KB）
  事前請求から受取りまでの一連の流れを紹介しています。

申請書

ケアプラン作成のための認定資料請求書

• （様式）ケアプラン作成のための認定資料請求書（PDF：169KB）
  申請書は、両面（表・裏面）印刷をしたものを使用してください。

連絡票

• （様式）連絡票（PDF：53KB）
  即日交付の方は添付不要です。認定資料を後日受け取り希望、または、郵送請求の方のみ添付してください。