業務書式（重度障害者等就労支援特別事業）

重度障害者等就労支援特別事業の利用に必要な、各種報告書、請求書等の様式や記入例を掲載しています。

業務書式

契約仕様書に指定する「提出書類」の様式および記入例は、次のリストの中からダウンロードしてお使いください。

契約関係書式

• （1）サービス事業所指定確認票（PDF：187KB）
• （1）サービス事業所指定確認票（ワード：29KB）
• （2）業務管理体制届出書（PDF：73KB）
• （2）業務管理体制届出書（エクセル：32KB）
• （3）登録ヘルパー名簿（PDF：228KB）
• （3）登録ヘルパー名簿（ワード：39KB）

請求関係書式

• （1）完了届兼検査請求書（PDF：58KB）
• （1）完了届兼検査請求書（エクセル：32KB）
• （2）請求書（PDF：79KB）
• （2）請求書（エクセル：38KB）
• （3）事業費明細書（PDF：97KB）
• （3）事業費明細書（エクセル：27KB）
• （4）実績記録票（重度訪問介護）（PDF：57KB）
• （4）実績記録票（重度訪問介護）（エクセル：39KB）
• （5）実績記録票（同行援護）（PDF：99KB）
• （5）実績記録票（同行援護）（エクセル：32KB）
• （6）実績記録票（行動援護）（PDF：55KB）
• （6）実績記録票（行動援護）（エクセル：30KB）

その他書式

• （1）支払金口座振替依頼書（PDF：239KB）
• （1）支払金口座振替依頼書（ワード：30KB）
• （2）手数料徴収用領収書・原符（PDF：75KB）
• （2）手数料徴収用領収書・原符（ワード：35KB）
• （3）委任状（PDF：125KB）
• （3）委任状（ワード：22KB）
• （4）契約書記載事項変更届（PDF：185KB）
• （4）契約書記載事項変更届（ワード：28KB）