ケアプラン包含書式

介護保険利用者で障害福祉サービスを併給する場合、居宅介護支援事業所から区にご提出していただく様式を掲載しています。

• 介護保険利用者の障害福祉サービス併給に伴う必要書類の作成および調整に係る区独自報酬についてのQ&A（PDF：212KB）

次の様式をダウンロードしてお使いください。

• 様式1：基本情報票（ケアマネ作成用）（PDF：122KB）
• 様式1：基本情報票（ケアマネ作成用）（エクセル：99KB）
• 様式2：週間計画表（PDF：173KB）
• 様式2：週間計画表（エクセル：77KB）
• 様式2：週間計画表（記載例）（PDF：230KB）
• 様式3：同行援護（別表）（PDF：83KB）
• 様式3：同行援護（別表）（エクセル：45KB）
• 様式3：同行援護（別表）（記載例）（PDF：113KB）
• 様式4：障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届（PDF：70KB）
• 様式4：障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届（エクセル：16KB）
• 様式4：障害福祉サービスの支給決定に係るケアプラン等提出届（記載例）（PDF：362KB）
• 様式5：杉並区障害福祉サービス支給決定に係るケアプラン作成費等請求書（PDF：95KB）
• 様式5：杉並区障害福祉サービス支給決定に係るケアプラン作成費等請求書（ワード：20KB）
• 様式5：杉並区障害福祉サービス支給決定に係るケアプラン作成費等請求書（記載例）（PDF：111KB）
• 委任状（PDF：62KB）
• 委任状（ワード：18KB）
• 委任状（記載例）（PDF：108KB）