業務書式（日常生活用具給付等事業）

日常生活用具給付等事業の委託業務に必要な各種報告書、請求書等の様式や記入例を掲載しています。

契約仕様書に指定する「提出書類」の様式および記入例は、次のリストの中からダウンロードしてお使いください。

• （様式）日常生活用具の給付に係る契約内容変更届出書（PDF：63KB）
• （記入例）日常生活用具の給付に係る契約内容変更届出書（PDF：88KB）
• （様式）日常生活用具の給付に係る契約内容変更届出書（ワード：23KB）
• （様式）支払金口座振替依頼書（PDF：150KB）
• （記入例）支払金口座振替依頼書（PDF：160KB）
• （様式）支払金口座振替依頼書（ワード：30KB）
• （様式）完了届兼検査請求書（PDF：101KB）
• （記入例）完了届兼検査請求書（PDF：140KB）
• （様式）完了届兼検査請求書（ワード：23KB）
• （様式）日常生活用具給付等事務手数料原符（PDF：61KB）
• （記入例）日常生活用具給付等事務手数料原符（PDF：111KB）
• （様式）日常生活用具給付等事務手数料原符（エクセル：71KB）

指定様式は無断で変更できません。使用方法等について不明な点は障害者施策課障害福祉サービス係・日常生活用具担当へお問い合わせください。

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