事故報告書(第一報・最終報告)

 

ページ番号1005976  更新日 令和5年10月18日 印刷 

届出・申請が必要なとき

介護保険サービス提供により事故が発生した場合

届出・申請ができる方

介護保険サービス事業者

届出・申請のときに必要なもの

「事故報告書(第一報・最終報告)」及び添付書類(必要に応じて)

窓口

介護保険課指導係(区役所東棟3階)

月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時

この届出・申請についてのご案内

LoGoフォームを活用し、事故報告書の提出が可能となりました。なお、LoGoフォームに添付する様式は、必ず当ページ下の「申請書」欄の杉並区様式を使用してください。

提出の際は、当ページ下「LoGoフォームによる提出について」欄のリンク又は二次元コードから提出用フォームにとんで、入力してください。

(注)
第一報と最終報告の提出方法(紙・電子)は揃えてください。
例:第一報を紙で提出した場合は、最終報告も紙で提出

注意事項・備考

  • 重大な事故など緊急の場合は、まず電話による報告の後、速やかに報告書を提出して下さい。
  • 個人情報保護のためファクスでの提出はご遠慮下さい。

LoGoフォームによる提出について

(LoGoフォーム)提出用フォーム二次元コード

申請書

 

このページに関するお問い合わせ

保健福祉部介護保険課指導係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表) ファクス:03-3312-2339