子ども医療助成費支給申請書・医療費領収書（マル乳・マル子・マル青）（申請書ダウンロード）

届出・申請が必要なとき

マル乳・マル子・マル青医療証の取り扱いがない医療機関等で、マイナ保険証等を提示して診療・調剤などを受け、保険診療に係る医療費の自己負担分を支払ったとき。

届出・申請ができる方

マル乳・マル子・マル青医療証に記載の保護者、またはお子さんと同一世帯の親族の方。

届出・申請のときに必要なもの

窓口申請

以下の書類をご用意の上、子ども医療・手当係にてご申請ください。（各区民事務所では受け付けできません。）

1. 領収書（原本）
2. マル乳・マル子・マル青医療証
3. お子さんの医療保険の資格内容がわかるもの（注）
4. 医療証記載の保護者（申請者）名義の金融機関名（一部のネット銀行を除く）・支店名・口座番号がわかるもの
5. 他の公費負担医療券等をお持ちの方は、その医療券等（小児慢性疾病医療受給者証、自立支援医療受給者証等）

注：マイナポータル内「医療保険の資格情報」のスクリーンショット、資格確認書等

郵送申請

以下の書類をご用意の上、子ども医療・手当係へ郵送してください。

1. 領収書（原本）
2. 子ども医療助成費支給申請書
3. 他の公費負担医療券等をお持ちの方は、その医療券等（小児慢性疾病医療受給者証、自立支援医療受給者証等）の写し

郵送先
〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
杉並区役所子ども家庭部管理課子ども医療・手当係

窓口

子ども家庭部管理課子ども医療・手当係（区役所東棟３階）

所要日数

原則1～2カ月程度で、指定の口座に振り込みます。
（注）ご加入の健康保険組合等との調整などで、お時間をいただく場合があります。

関連情報

• 保険診療に係る医療費を支払った場合の払い戻し申請について

申請書

子ども医療助成費支給申請書

• （様式）子ども医療助成費支給申請書（PDF：98KB）
• （記入例）子ども医療助成費支給申請書（PDF：135KB）

医療費領収書

• （様式）医療費領収書（PDF：137KB）
• （記入例）医療費領収書（PDF：154KB）