杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書

届出・申請が必要なとき

杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成を受けようとする時に提出します。

届出・申請ができる方

東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業の承認決定を一年以内に受けている方（本人または配偶者）。

ただし、区の助成申請時に、夫婦（事実婚も含む）またはその一方が杉並区に住民登録があること。

また、他の区市町村から同一の特定不妊治療に対し同種の助成を受けていないことが条件です。

届出・申請のときに必要なもの

1. 東京都に提出した「特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書」の写し
2. 東京都から交付された「特定不妊治療費（先進医療）助成承認決定通知書」の写し
3. 印鑑（スタンプ印は不可）
4. 振込先口座の通帳かキャッシュカード（ゆうちょ銀行の場合は通帳）
5. 本人確認書類（免許証、保険証、マイナンバーカードの表面等）

窓口

各保健センター

月曜日から金曜日までの、午前8時30分から午後5時まで

この届出・申請についてのご案内

詳細は、下記の「特定不妊治療費（先進医療）助成」のページをご覧ください。

添付ファイル

• 【チラシ】杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成について（PDF：197KB）

関連情報

• 特定不妊治療費（先進医療）助成について
• 各保健センター

申請書

杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書

• （様式）杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書（PDF：104KB）
• （記入例）杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書（PDF：137KB）

杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請額算出シート

• （様式）杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請額算出シート（PDF：334KB）