杉並区特定不妊治療費助成申請書兼請求書

届出・申請が必要なとき

杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成または杉並区特定不妊治療費助成を受けようとする時に提出します。

届出・申請ができる方

東京都特定不妊治療費（先進医療）助成事業または東京都特定不妊治療費助成事業の承認決定を一年以内に受けている方（本人または配偶者）。

ただし、区の助成申請時に、夫婦（事実婚も含む）またはその一方が杉並区に住民登録があること。

また、他の区市町村から同一の特定不妊治療に対し同種の助成を受けていないことが条件です。

（注意）特定不妊治療の保険適用に伴い、従来の「東京都特定不妊治療費助成事業」は終了しましたが、経過措置を設けています。区は東京都の承認決定を受けた日から1年以内の区への申請を受け付けています。

届出・申請のときに必要なもの

東京都に提出した「特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書」または「特定不妊治療費助成事業受診等証明書」の写し
東京都から交付された「特定不妊治療費（先進医療）助成承認決定通知書」または「特定不妊治療費助成承認決定通知書」の原本と写し（各一通）
印鑑（スタンプ印は不可）
振込先口座の通帳かキャッシュカード（ゆうちょ銀行の場合は通帳）

窓口

各保険センター

月曜日から金曜日までの、午前8時30分から午後5時まで

この届出・申請についてのご案内

詳細は、くらしのガイド「特定不妊治療費助成」のページをご覧ください。

添付ファイル

申請書

杉並区特定不妊治療費（先進医療）助成申請書兼請求書

お問い合わせ先

各保健センター

・荻窪保健センター　電話：03-3391-0015　ファクス：03-3391-1926
・高井戸保健センター　電話：03-3334-4304　ファクス：03-3334-4525
・高円寺保健センター　電話：03-3311-0116　ファクス：03-3311-4871
・上井草保健センター　電話：03-3394-1212　ファクス：03-3394-6330
・和泉保健センター　電話：03-3313-9331　ファクス：03-3313-4384

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