杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書

届出・申請が必要なとき

産前・産後の家事や育児に支援が必要なとき

届出・申請ができる方

区内在住の方で、次に該当する方

産前支援ヘルパー：妊娠中の方（多胎妊娠を除く）
産後支援ヘルパー：出産予定日の2カ月前から1歳未満の子を養育中の方（多胎出産を除く）
（多胎妊娠及び多胎出産の方は、「多胎児家庭家事・育児支援ヘルパー事業」をご確認ください。）

（注意）ご本人またはその家族が申請の手続きをしてください。

届出・申請のときに必要なもの

• 杉並区産前・産後支援ヘルパー利用申請書
• 母子健康手帳の表紙のコピー（妊娠中の申請の場合のみ）
• 世帯全員分の住民税非課税証明書のコピーまたは生活保護受給証明書のコピー（該当する方のみ）

（注意）

• 消せるボールペンは使用しないでください。
• 記入したものを訂正する場合は、二重線（＝）で訂正してください。
• 令和5年1月1日時点で杉並区に住民登録がある方は、非課税証明書の提出を省略できます。税情報が確認できない場合はご連絡することがあります。

窓口

• 地域子育て支援課子育て支援係（区役所東棟3階）
  〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
  電話：03-5307-0345（ダイヤルイン）
• 各子どもセンター

郵送でも受け付けます。郵送先は、上記地域子育て支援課子育て支援係です。

所要日数

申請後、利用開始までには2週間前後必要です。

この届出・申請についてのご案内

申請受付期間

• 産前：妊娠がわかった時点から受け付けます。
• 産後：出産予定日の2か月前から受け付けます。

利用可能時間

• 産前：妊娠がわかった時点から出産日までの間で20時間以内
• 産後：出産後から子の1歳の誕生日の前日まで60時間以内（出生時に3歳未満の兄または姉がいる場合は180時間以内）

午前9時～午後5時（1日1回、連続した4時間以内）　日曜日・祝日・年末年始（12月29日～翌年1月3日）を除く

サービス内容

家事に関すること（食事の支度・衣類の洗濯・居宅の掃除および整理整頓など）
育児に関すること（もく浴や食事等の補助・兄姉の世話など）

利用負担額

次のとおり、住民税額に応じて利用者負担があります。

利用者負担額

区分	サービス利用負担額	交通費
生活保護法による生活保護世帯 特別区民税・都民税非課税世帯	無料	利用者負担
上記以外の世帯	1時間1,000円	利用者負担

（注意）

• 費用負担額は、申請日の属する年の1月から住民税賦課決定日の前日までは前々年の所得、賦課決定日以降は、前年の所得を基礎に算出します。
• 住民税の非課税区分の確認は、世帯員全員が対象となります。
• サービス利用料及び交通費は、杉並子育て応援券（「ゆりかご券」含む）もご利用いただけます。
• キャンセル料の支払いには、杉並子育て応援券（「ゆりかご券」含む）は利用できません。

申請書

（様式）産前・産後支援ヘルパー利用申請書

• （様式）（様式）産前・産後支援ヘルパー利用申請書（PDF：134KB）
• （記入例）（様式）産前・産後支援ヘルパー利用申請書（PDF：214KB）