介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

届出・申請が必要なとき

• 新規に介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成を介護予防支援事業者に依頼するとき
• 介護予防支援事業者を他事業者に変更するとき

届出・申請ができる方

届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます。

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

【窓口受付】

• 介護保険課給付係（区役所東棟3階）
  月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時
• 各ケア24
  月曜日から金曜日・午前9時から午後7時、土曜日・午前9時から午後1時

所要日数

受給者台帳への登録：毎月月末締め切り
（注意）下記の内どちらも満たさない場合はサービス利用票・別表を添付してください。

• 介護認定日から1カ月以内の提出であること
• サービス利用開始日から1カ月以内の提出であること

この届出・申請についてのご案内

作成を依頼する事業者が決まり次第速やかに提出してください。
郵送を希望される場合は、介護保険課給付係あてに送付してください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。
届出書受理後、事業者名を記載した被保険者証または資格者証を送付します。

関連情報

• 地域包括支援センター（ケア24）
• ぴったりサービス（マイナポータル　手続の検索・電子申請）

申請書

介護予防サービス計画作成（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• （様式）介護予防サービス計画作成（変更）・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：112KB）