居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届

届出・申請が必要なとき

事業所に居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントを依頼することを取りやめるとき

届出・申請ができる方

届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

【窓口受付】

• 介護保険課給付係（区役所東棟3階）
  月曜日～金曜日・午前8時30分～午後5時
• 各ケア24
  月曜日～金曜日・午前9時～午後7時、土曜日・午前9時～午後1時

郵送でも受け付けていますので介護保険課給付係、各ケア24へお問い合わせください

所要日数

届出書受理後、被保険者証または資格者証を送付します

この届出・申請についてのご案内

1. この終了届は、入院や介護保険施設入所、家族が介護するため当分介護サービスを利用しない等、事業所に居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントを依頼することを取りやめるときに区へ提出するものです
2. 再び居宅（介護予防）サービスを利用する際には、必ず事前に居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を区へ提出してください

関連情報

• 地域包括支援センター（ケア24）

申請書

居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届

• （様式）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届（PDF：95KB）
• （記入例）居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼の終了届（PDF：118KB）