徘徊高齢者探索システム申請書

届出・申請が必要なとき

徘徊がある認知症高齢者を在宅で介護している方

届出・申請ができる方

家族・担当ケアマネジャー等

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

• 高齢者在宅支援課管理係
  月曜日～金曜日の午前8時30分～午後5時
• 地域包括支援センター〔ケア24〕
  月曜日～金曜日 午前9時～午後7時、土曜日の午前9時～午後1時

所要日数

決定に1週間前後、決定後にシステム利用のための手続きが必要です。

この届出・申請についてのご案内

各窓口で受付けます。

詳細は生活ガイドの「徘徊高齢者探索システム」のページをご覧ください。

関連情報

• 地域包括支援センター（ケア24）
• 徘徊高齢者探索システム（生活ガイド）

申請書

徘徊高齢者探索システム利用申請書（第1号様式）

• （様式）徘徊高齢者探索システム利用申請書（第1号様式）（PDF：333KB）
  「使用者身体状況調書」を含みます。（A4たて両面）

利用同意書

• （様式）利用同意書（PDF：99KB）
  A4たて片面

徘徊高齢者家族支援サービス事業登録書

• （様式）徘徊高齢者家族支援サービス事業登録書（PDF：421KB）
  A4たて両面