代理人の申請について（委任状）

申請者本人以外の方が窓口で相談および手続きをする場合、委任状の提出が必要になります。
下記「委任状」を印刷し、必要事項を記入の上、お持ちください。
なお、委任状を持参される場合、受任者（代理人）の本人確認できるものが必要になります。
重い障害等により本人が申請できず、委任状を書くことができない場合は下記「委任状が書けない申立書」に、書けないことが分かる資料の添付と代理人の本人確認できるものをお持ちください。

本人の状態（委任状を書くことができない）を証明する疎明資料の例

• 介護保険証、介護保険の認定証の写し（要介護度数の記載がある部分）
• 障害者手帳、愛の手帳
• 医師の診断書
• 入院計画書

（注）添付できる書類がない場合には理由欄に、状況を詳しく記入してください。

詳しくは、担当までお尋ねください。

• 委任状（PDF：134KB）
• 委任状が書けない申立書（PDF：202KB）