業務書式（重度障害者等就労支援特別事業）

重度障害者等就労支援特別事業の利用に必要な、各種報告書、請求書等の様式や記入例を掲載しています。

業務書式

契約仕様書に指定する「提出書類」の様式および記入例は、次のリストの中からダウンロードしてお使いください。

契約関係書式

• （1）サービス事業所指定確認票 （PDF 186.1KB）
• （1）サービス事業所指定確認票 （Word 28.5KB）
• （2）業務管理体制届出書 （PDF 72.1KB）
• （2）業務管理体制届出書 （Excel 31.2KB）
• （3）登録ヘルパー名簿 （PDF 227.1KB）
• （3）登録ヘルパー名簿 （Word 38.5KB）

請求関係書式

• （1）完了届兼検査請求書 （PDF 57.8KB）
• （1）完了届兼検査請求書 （Excel 31.9KB）
• （2）請求書 （PDF 78.8KB）
• （2）請求書 （Excel 37.2KB）
• （3）事業費明細書 （PDF 96.9KB）
• （3）事業費明細書 （Excel 26.9KB）
• （4）実績記録票（重度訪問介護） （PDF 56.1KB）
• （4）実績記録票（重度訪問介護） （Excel 38.3KB）
• （5）実績記録票（同行援護） （PDF 98.8KB）
• （5）実績記録票（同行援護） （Excel 31.4KB）
• （6）実績記録票（行動援護） （PDF 54.3KB）
• （6）実績記録票（行動援護） （Excel 29.2KB）

その他書式

• （1）支払金口座振替依頼書 （PDF 238.1KB）
• （1）支払金口座振替依頼書 （Word 29.5KB）
• （2）手数料徴収用領収書・原符 （PDF 74.2KB）
• （2）手数料徴収用領収書・原符 （Word 34.5KB）
• （3）委任状 （PDF 124.7KB）
• （3）委任状 （Word 21.6KB）
• （4）契約書記載事項変更届 （PDF 184.0KB）
• （4）契約書記載事項変更届 （Word 27.0KB）