業務書式（日常生活用具給付等事業）

日常生活用具給付等事業の委託業務に必要な各種報告書、請求書等の様式や記入例を掲載しています。

契約仕様書に指定する「提出書類」の様式および記入例は、次のリストの中からダウンロードしてお使いください。

• （様式）日常生活用具の給付に係る契約内容変更届出書（PDF形式） （PDF 62.8KB）
• （記入例）日常生活用具の給付に係る契約内容変更届出書（PDF形式） （PDF 87.2KB）
• （様式）日常生活用具の給付に係る契約内容変更届出書（ワード形式） （Word 22.6KB）
• （様式）支払金口座振替依頼書（PDF形式） （PDF 149.9KB）
• （記入例）支払金口座振替依頼書（PDF形式） （PDF 159.9KB）
• （様式）支払金口座振替依頼書（ワード形式） （Word 30.0KB）
• （様式）完了届兼検査請求書（PDF形式） （PDF 100.3KB）
• （記入例）完了届兼検査請求書（PDF形式） （PDF 139.9KB）
• （様式）完了届兼検査請求書（ワード形式） （Word 22.5KB）
• （様式）日常生活用具給付等事務手数料原符（PDF形式） （PDF 60.9KB）
• （記入例）日常生活用具給付等事務手数料原符（PDF形式） （PDF 110.9KB）
• （様式）日常生活用具給付等事務手数料原符（エクセル形式） （Excel 70.5KB）

指定様式は無断で変更できません。使用方法等について不明な点は障害者施策課管理係・日常生活用具担当へお問い合わせください。