都加算請求様式（短期入所）

短期入所の都加算補助要件を満たしている場合に請求できます（東京都内事業者、都外事業者問わず）。
請求方法については、下記を参照ください。

都加算給付費の補助要件

令和3年4月サービス提供分から、都加算給付費の補助要件として第三者評価の受審が必須になりました。要件を満たさない場合、都加算の請求はできません。

• 第三者評価の受審について
  3年に一度、福祉サービス第三者評価を受審する必要があります。
  受審が完了した月の翌月1日を起算日として、3年間都加算の補助要件を満たしているものとします。
  新たに第三者評価を受審した場合には、受審が完了した月の翌月の都加算請求時に、「都加算請求書（短期入所）」とともに、評価機関が発行する「福祉サービス第三者評価結果報告書（写し）」をご提出ください。

年度当初の提出書類

1. 都加算の口座振替にあたって必要となる書類
   支払金口座振替依頼書
   • 杉並区債権者登録済の事業所は提出不要です。
   • 事業者と請求者が異なる場合や、請求者と振込口座名義が異なる場合には委任状が必要です。
   • 口座や請求者の変更があった場合には、変更届をご提出ください。

• 都加算の口座振替にあたって必要となる届け出

2. 都加算の補助要件の報告に関する書類
   福祉サービス第三者評価結果報告書（写し）
   注：年度当初に加え、第三者評価受審完了後の初回請求時にもご提出ください。

毎月請求時の必要書類

1. 都加算請求書
2. 都加算明細書
   1、2の請求書等の様式は、以下のファイルをダウンロードしてください。

• 【令和6年4月利用分から】都加算請求書・明細書等（短期入所） （Excel 409.7KB）
• 【令和3年4月利用分から】都加算請求書・明細書（短期入所） （Excel 595.6KB）
• 【令和3年3月利用分まで】都加算請求書・明細書（短期入所） （Excel 543.4KB）

3. 介護給付費・訓練等給付費等明細書

4. 短期入所サービス提供実績記録票（利用者確認済の写し）
   様式は、以下のページから「短期入所サービス提供実績記録票」のファイルをダウンロードしてください。

• 令和6年4月以降の実績記録票（厚生労働省ホームページ　報酬算定構造・サービスコード表等）（外部リンク）

請求方法

サービスを提供した月の翌月15日必着（土日祝日の場合は翌開庁日）で、以下の書類を郵送もしくは直接窓口（区役所東棟1階11番窓口）にご提出ください。
令和3年10月より郵便局において普通郵便の土曜日の発送が中止となっています。郵便事情を考慮して送付方法をご検討ください。
提出期限に間に合わない場合は、必ず事前にご連絡ください。

【郵送先】
〒166-8570　杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
杉並区役所
障害者施策課　認定・給付係　都加算請求担当

短期入所都加算の請求事務の手引き

• 短期入所都加算の請求事務の手引き （PDF 1.0MB）