介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書等一式

 

ページ番号1005961  更新日 令和5年2月6日 印刷 

届出・申請が必要なとき

介護保険の認定を受けていて、その認定有効期間内に福祉用具を購入したとき

届出・申請ができる方

申請は要介護認定を受けている被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャー、事業者が申請書提出を代行できます。

届出・申請のときに必要なもの

福祉用具購入費の支給方法(償還払い制度又は受領委任払い制度)によって申請書類が異なります。それぞれの支給方法の詳細についてはこのページ下の関連情報「居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費の支給」をご確認ください。

償還払い制度ご利用の場合

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い制度用)
    申請者本人(被保険者)名義の口座を記入する。    
  2. 領収証
    申請者本人(被保険者)名義のもの。収入印紙の貼付漏れ、事業者の社印または代表社印の押印漏れに注意してください。原則として、原本を添付してください。コピーを提出する場合は、必ず原本を確認させていただきます。
  3. 購入した用具の載っているパンフレット等(金額の記載されているもの)
  4. 福祉用具販売計画の写し

受領委任払い制度ご利用の場合

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い制度用)  
  2. 受領委任払い制度に係る委任状
  3. 領収証
    申請者本人(被保険者)名義のもの。収入印紙の貼付漏れ、事業者の社印または代表社印の押印漏れに注意してください。原則として、原本を添付してください。コピーを提出する場合は、必ず原本を確認させていただきます。
  4. 購入した用具の載っているパンフレット等(金額の記載されているもの)
  5. 福祉用具販売計画の写し
  6. 請求書(区指定の様式あり)

注1 浴室内すのこまたは浴槽内すのこの申請をする場合は、上記のほかに図面、見積書(社判有)および設置後の全体写真が必要です。
注2 介護保険福祉用具購入費受領委任払い制度取扱事業者一覧は、ページ下の関連情報「居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費の支給」に掲載しています。

窓口

介護保険課給付係(区役所東棟3階)
月曜日~金曜日、午前8時30分から午後5時

所要日数

申請を受理後、1カ月~1カ月半で支給します。

この届出・申請についてのご案内

窓口または郵送(介護保険課給付係あて)で申請をしてください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。(電子申請は償還払い制度のみ)

その他の詳細につきましては、ページ下の関連情報「居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費の支給」をご覧ください。

申請書

介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る委任状

委任状

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部介護保険課給付係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、03-5307-0655(直通) ファクス:03-3312-2339