軽度者への福祉用具貸与確認申請書

届出・申請が必要なとき

要介護1以下の認定者に、特例による福祉用具を貸与するとき

届出・申請ができる方

介護支援専門員（ケアマネジャー）・地域包括支援センターの職員が申請書の提出ができます。

届出・申請のときに必要なもの

確認申請書とサービス担当者会議の要点2部、及び必要に応じて当該福祉用具を必要とする主治医の所見が書かれている意見書、照会の回答等の写し。
（なお、担当ケアマネジャーが直接主治医から所見を聞いている場合は、その病院と医師名、聴取月日とその方法、所見内容等を記載したサービス担当者会議の要点のみでも可）

窓口

介護保険課給付係（区役所東棟3階）
月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時

所要日数

申請確認については、受付から2週間程度で郵送にて回答いたします。

この届出・申請についてのご案内

原則として要介護1、要支援1・要支援2の認定者で、制度上貸与の対象となっていない福祉用具が必要と認められる方。

対象となる福祉用具

• 特殊寝台
• 特殊寝台付属品
• 床ずれ防止用具
• 体位変換器
• 移動用リフト（つり具の部分を除く）
• 車いす
• 車いす付属品
• 認知症老人徘徊感知機器
• 自動排泄処理装置（交換可能部品を除く。要介護2・要介護3の方を含む）

（注） 軽度者に対する福祉用具の例外給付の判断基準

1. 利用者の状態像については、別紙「表1」のとおり、直近の認定調査結果で要否を判断する。認定調査結果を入手し、別紙「表1」の状態に該当すれば、区への確認は必要ない。
2. 別紙「表1」の中で、認定調査結果にない「ア車いす・車いす付属品」で、（二）「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」、「オ移動用リフト（段差解消機のみ）」で、（三）「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」については、主治医から得た情報及びサービス担当者会議での適切なケアマネジメントにより、ケアマネージャーが判断し、担当者会議の要点（第4表）に記載する。区への確認は必要ない。
   ただし、判断の見直しについては、居宅サービス計画に記載された必要な理由を見直す頻度（必要に応じて随時）で行う必要がある。
3. 別紙「表1」の対象にならない者（認定調査結果が「できる」「つかまれば可」などとなっている）についても、次の（ア）～（ウ）の条件を満たすことで、例外的に福祉用具の算定が可能。（区へ申請が必要なケース）
   （ア）医師の医学的な所見に基づき、「表2」の1.）から3.）までのいずれかに当てはまると判断されている。
   （イ）サービス担当者会議等を経た適切なケアマネジメントにより、福祉用具が特に必要であると判断されている。
   （ウ）上記（ア）、（イ）について、区が確認している。

提出期限

• 新規申請、更新、区分変更中の場合は、認定日から1カ月以内
• 認定有効期間中の場合は、貸与開始日から1カ月以内

（注）上記期限を過ぎた場合は、貸与有効期間は申請を受け付けた月の初日からとなります。なお、新規で福祉用具貸与を利用する場合は、サービス担当者会議開催日が貸与開始日となります。

申請までの手順

1. 主治医の意見を入手
2. サービス担当者会議を開催
   医師の意見（医学的所見）を参考に福祉用具の例外的給付が自立支援に役立つか検討し、サービス担当者会議において必要性を判断してください。
3. 区に「軽度者への福祉用具貸与申請書」を提出

サービス担当者会議の要点には、医師の所見内容、利用者の身体状況、生活環境、疾病名を詳しく記載し、利用者のどのような症状が、その福祉用具のどのような機能によって軽減されるのか、また、身体への重大な危険、症状の重篤化を避けるのに役立つのか、具体的に記載してください。

注意事項・備考

軽度者申請が必要なとき

• 新規に福祉用具貸与を利用する場合
• 認定更新の場合
• 区分変更の場合
• 居宅介護支援事業所に変更があった場合
• 福祉用具貸与に係る変更があった場合