居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

届出・申請が必要なとき

• 新規に居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼するとき
• 居宅介護支援事業者を他事業者に変更するとき

届出・申請ができる方

届出は被保険者本人
ただし、家族やケアマネジャーなどが届出書提出を代行できます。

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

【窓口受付】

• 介護保険課給付係（区役所東棟3階）
  月曜日から金曜日・午前8時30分から午後5時
• 各ケア24
  月曜日から金曜日・午前9時から午後7時、土曜日・午前9時から午後1時

所要日数

受給者台帳への登録：毎月月末締め切り
（注意）下記の内どちらも満たさない場合はサービス利用票・別表を添付してください。

• 介護認定日から1カ月以内の提出であること
• サービス利用開始日から1カ月以内の提出であること

この届出・申請についてのご案内

作成を依頼する事業者が決まり次第速やかに提出してください。
郵送を希望される場合は、介護保険課給付係あてに送付してください。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。
届出書受理後、事業者名を記載した被保険者証または資格者証を送付します。