巡回健診等実施計画書

届出・申請が必要なとき

都内で巡回健診等（健康診断・予防接種等）を実施予定の場合。
巡回健診等とは、医療機関外の場所で行う健康診断であって、公共的な性格を有する定型的な健康診断、予防接種法に掲げられた疾病の予防を目的とした予防接種（予防接種法施行令に規定する対象年齢以外の者に接種する場合も含む）、地方公共団体が直接又は委託して実施する検査のための採血のみを実施するもの（ただし、疾病の治療を前提としたものを除く）をいいます。

届出・申請ができる方

杉並区内で診療所や病院を開設している医師・歯科医師・医療法人等

届出・申請のときに必要なもの

なし

窓口

杉並保健所生活衛生課医薬担当（月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時）

この届出・申請についてのご案内

• 提出部数
  杉並区の診療所が区内で実施する場合は2部、都内他自治体で実施する場合は3部、区内の病院が都内で実施する場合は4部が必要です。
• 添付書類は実施場所を管轄する保健所にお問い合わせください。
• 巡回健診等実施計画書は実施10日前までにご提出ください。

関連情報

• 杉並保健所

申請書

巡回健診等実施計画書

• （様式）巡回健診等実施計画書（PDF：143KB）
• （様式）巡回健診等実施計画書（ワード：21KB）
• （記入例）巡回健診等実施計画書（PDF：206KB）