診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届

届出・申請が必要なとき

開設許可（届出）事項のうち、以下の事項を変更した場合

• 開設者、管理者の住所、氏名
• 名称
• 住居表示
• 診療科目
• 診療日時

（注意）上記以外にも届出が必要な場合があります。詳しくは、電話にてお問い合わせください。

届出・申請ができる方

開設者である医師、歯科医師、助産師、法人等

届出・申請のときに必要なもの

個人開設の場合

変更事項	添付書類	必要部数
開設者（住所、氏名）	なし	なし
診療所名称、住居表示 （注）名称を変更する場合は事前にご相談ください。	なし	なし
診療科目、診療日時	なし	なし
	（注）麻酔科を標榜する場合麻酔科標榜許可書	原本＋コピー2部
構造設備または用途変更 （注）構造設備等を変更する場合は事前にご相談ください。	新・旧平面図	各2部
	変更事項明細書	2部
	（注）その他にも添付資料が必要な場合があります。詳しくは電話にてお問い合わせください。	-

法人開設の場合

変更事項	添付書類	必要部数
開設者（住所、氏名）	認可書・定款変更認可申請書・新旧対照表	原本＋コピー2部
	定款または寄付行為（注1）	原本＋コピー2部
	法人登記事項証明書	原本＋コピー1部
診療所名称	認可書・定款変更認可申請書・新旧対照表	原本＋コピー2部
	定款または寄付行為（注1）	原本＋コピー2部
	法人登記事項証明書	原本＋コピー1部
住居表示	認可書・定款変更認可申請書・新旧対照表	原本＋コピー2部
	定款または寄付行為（注1）	原本＋コピー2部
	法人登記事項証明書	原本＋コピー1部
	（注）その他にも添付資料が必要な場合があります。詳しくは電話にてお問い合わせください。	-
診療科目、診療日時	なし	なし
	（注）麻酔科を標榜する場合麻酔科標榜許可書	原本＋コピー2部
管理者	免許証（医師、歯科医師、助産師）	原本＋コピー2部
	臨床研修修了登録証（該当者のみ）（注2）	原本＋コピー2部
	履歴書（顔写真付き）	2部
	理事会議事録等（注1・注3）	原本＋コピー2部
	（注）エックス線がある場合はエックス線変更届も必要です。	-
管理者の住所	なし	なし

• 注1　原本を持ち出せない場合は、管理者がコピーに確認日と「原本と相違なし」の奥書をし、記名したものでも可能です。
• 注2　医師は平成16年度以降に、歯科医師は平成18年度以降に免許を取得した方について、臨床研修修了後、医籍、歯科医籍に登録する必要があります。
• 注3　管理者が理事に就任・管理者になることを承認されたことがわかる書類。

窓口

杉並保健所生活衛生課医薬担当（月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時）

所要日数

5～10日

この届出・申請についてのご案内

• 届出書類は、添付書類を含めて全て2部ずつご用意ください。
• 法人等が開設した診療所、歯科診療所、助産所で、以下の事項を変更する場合は、本届出様式ではなく、「診療所、歯科診療所又は助産所開設許可事項一部変更許可申請書」により、変更前に許可を受ける必要があります。
  1. 開設の目的、維持の方法
  2. 従業員の定員
  3. 敷地の面積
  4. 建物の構造概要
  5. 歯科技工室の構造設備の概要
  6. 病床数

関連情報

• 杉並保健所

申請書

診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届

• （様式）診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（PDF：117KB）
• （様式）診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（ワード：34KB）
• （記入例）診療所（歯科診療所、助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（PDF：139KB）

履歴書（個人開設）【記載例】

• （様式）履歴書（個人開設）【記載例】（PDF：103KB）

履歴書（法人開設）【記載例】

• （様式）履歴書（法人開設）【記載例】（PDF：124KB）