地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所　変更届

届出・申請が必要なとき

杉並区に届け出ている内容に変更が生じたとき。

届出・申請ができる方

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の事業者

届出・申請のときに必要なもの

変更届出書及び、下記「変更届出に係る添付書類例」をご参照ください。

窓口

保健福祉部介護保険課事業者係（区役所東棟3階）
月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時

この届出・申請についてのご案内

【提出方法】
「電子申請・届出システム」によりご提出ください。
当面の間は、従来通り、郵送・Eメール・持参での提出も受付します。

電子申請・届出システム

【郵送・Eメール・持参の提出先】
保健福祉部介護保険課事業者係（〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号 区役所東棟3階、Eメール：kaigo-jigyoshien@city.suginami.lg.jp）へご提出ください。

• Eメールでの提出は添付資料等をPDF化して送信してください。
• 圧縮ファイルはファイル形式によっては開封できませんのでなるべく圧縮しないでください。また、サイト等からの申請書等のダウンロードでは受付できません。
• ドメイン等によってはセキュリティ上、Eメールが受信できない場合があります。
• Eメールでの提出の場合、翌日以降に受付確認Eメールを送付します。受付状況をすぐに確認したい場合は電話にてご確認ください。
• 登記事項証明の提出は、Eメールでの提出では受付できません。

事業所の体制等の変更届は、変更後10日以内にご提出ください。

事業所の移転や専用区画変更は、設備基準の確認が必要なため事前にご相談ください。

介護給付費の算定に係る変更届は、変更予定日の前月の15日までにご提出ください。

注意事項・備考

事業所の新規開設や休止・廃止・再開等の届け出は、直接お電話にてお問い合わせください。

変更届出に係る添付書類例

• 変更届出に係る添付書類例（PDF：683KB）
  変更届出書に添付する書類例です。
  変更内容によっては、別途、追加で書類の提出をお願いする事があります。
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表添付書類（PDF：124KB）
  加算届に添付する書類例です。
  変更内容によっては、別途、追加で書類の提出をお願いする事があります。

申請書

変更届出書

• （様式）変更届出書（PDF：91KB）
• （様式）変更届出書（エクセル：24KB）
  介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を提出する際、変更届出書の変更があった事項（該当に〇）は空欄でご提出ください。

記載事項（付表）

• （様式）記載事項（付表）（PDF：266KB）
• （様式）記載事項（付表）（エクセル：36KB）

勤務形態一覧表

• （様式）勤務形態一覧表（エクセル：146KB）
• （記入例）勤務形態一覧表（PDF：756KB）

平面図

• （様式）平面図（PDF：45KB）
• （様式）平面図（エクセル：34KB）

建築物等に係る関係法令誓約書

• （様式）建築物等に係る関係法令誓約書（PDF：88KB）
• （様式）建築物等に係る関係法令誓約書（ワード：15KB）

設備等一覧表

• （様式）設備等一覧表（PDF：77KB）
• （様式）設備等一覧表（ワード：33KB）

協力医療機関に関する届出書

• （様式）協力医療機関に関する届出書（PDF：152KB）
• （様式）協力医療機関に関する届出書（エクセル：49KB）

介護支援専門員一覧

• （様式）介護支援専門員一覧（PDF：31KB）
• （様式）介護支援専門員一覧（ワード：30KB）

誓約書

• （様式）誓約書（PDF：98KB）
• （様式）誓約書（ワード：33KB）
  下記の誓約書 別紙も併せてご提出ください。

誓約書　別紙

• （様式）誓約書　別紙（PDF：137KB）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• （様式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：82KB）
• （様式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：76KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降）

• （様式）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降）（PDF：664KB）
• （様式）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降）（エクセル：128KB）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年5月まで）

• （様式）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年5月まで）（PDF：605KB）
• （様式）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年5月まで）（エクセル：144KB）

日常生活継続支援加算に関する届出書

• （様式）日常生活継続支援加算に関する届出書（PDF：45KB）
• （様式）日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：36KB）

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

• （様式）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（PDF：69KB）
• （様式）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（エクセル：40KB）

看護体制加算に係る届出書

• （様式）看護体制加算に係る届出書（PDF：37KB）
• （様式）看護体制加算に係る届出書（エクセル：34KB）

夜勤職員配置加算に関する届出書

• （様式）夜勤職員配置加算に関する届出書（PDF：86KB）
• （様式）夜勤職員配置加算に関する届出書（ワード：16KB）

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

• （様式）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（PDF：65KB）
• （様式）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（エクセル：37KB）

精神科医師定期的療養指導に関する届出書

• （様式）精神科医師定期的療養指導に関する届出書（PDF：27KB）
• （様式）精神科医師定期的療養指導に関する届出書（エクセル：34KB）

栄養マネジメント体制に関する届出書

• （様式）栄養マネジメント体制に関する届出書（PDF：45KB）
• （様式）栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル：35KB）

配置医師緊急時対応加算に関する届出書

• （様式）配置医師緊急時対応加算に関する届出書（PDF：47KB）
• （様式）配置医師緊急時対応加算に関する届出書（エクセル：34KB）

看取り介護体制に係る届出書

• （様式）看取り介護体制に係る届出書（PDF：48KB）
• （様式）看取り介護体制に係る届出書（エクセル：35KB）

認知症専門ケア加算に係る届出書

• （様式）認知症専門ケア加算に係る届出書（PDF：65KB）
• （様式）認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル：38KB）

認知症チームケア推進加算に係る届出書

• （様式）認知症チームケア推進加算に係る届出書（PDF：56KB）
• （様式）認知症チームケア推進加算に係る届出書（エクセル：37KB）

褥瘡マネジメントに関する届出書

• （様式）褥瘡マネジメントに関する届出書（PDF：35KB）
• （様式）褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル：34KB）

生産性向上推進体制加算に係る届出書

• （様式）生産性向上推進体制加算に係る届出書（PDF：72KB）
• （様式）生産性向上推進体制加算に係る届出書（エクセル：40KB）

生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果

• （様式）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果（PDF：69KB）
• （様式）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果（エクセル：42KB）

サービス提供体制強化加算に関する届出書

• （様式）サービス提供体制強化加算に関する届出書（PDF：53KB）
• （様式）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：39KB）

サービス提供体制強化加算　参考計算書（A）（介護福祉士の割合）

• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（A）（介護福祉士の割合）（PDF：219KB）
• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（A）（介護福祉士の割合）（エクセル：31KB）

サービス提供体制強化加算　参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合）

• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合）（PDF：214KB）
• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合）（エクセル：32KB）

サービス提供体制強化加算　参考計算書（C）（常勤職員の割合）

• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（C）（常勤職員の割合）（PDF：211KB）
• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（C）（常勤職員の割合）（エクセル：32KB）

サービス提供体制強化加算　参考計算書（D）（勤続10年以上介護福祉士の割合）

• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（D）（勤続10年以上介護福祉士の割合）（PDF：224KB）
• （様式）サービス提供体制強化加算　参考計算書（D）（勤続10年以上介護福祉士の割合）（エクセル：31KB）