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ページID : 8524

更新日 : 2025年1月9日

認知症対応型通所介護事業所　変更届

目次

届出・申請が必要なとき

杉並区に届け出ている内容に変更が生じたとき。

届出・申請ができる方

認知症対応型通所介護事業所の事業者

届出・申請のときに必要なもの

変更届出書及び、下記「変更届出に係る添付書類例」をご参照してください。

窓口

保健福祉部介護保険課事業者係（区役所東棟3階）
月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時

この届出・申請についてのご案内

【提出方法】
「電子申請・届出システム」によりご提出ください。
当面の間は、従来通り、郵送・Eメール・持参での提出も受付します。

【郵送・Eメール・持参の提出先】
保健福祉部介護保険課事業者係（〒166-8570 杉並区阿佐谷南1丁目15番1号 区役所東棟3階、Eメール：kaigo-jigyoshien@city.suginami.lg.jp）へご提出ください。

  • Eメールでの提出は添付資料等をPDF化して送信してください。
  • 圧縮ファイルはファイル形式によっては開封できませんのでなるべく圧縮しないでください。また、サイト等からの申請書等のダウンロードでは受付できません。
  • ドメイン等によってはセキュリティ上、Eメールが受信できない場合があります。
  • Eメールでの提出の場合、翌日以降に受付確認Eメールを送付します。受付状況をすぐに確認したい場合は電話にてご確認ください。
  • 登記事項証明の提出は、Eメールでの提出では受付できません。

事業所の体制等の変更届は、変更後10日以内にご提出ください。

事業所の移転や専用区画変更は、設備基準の確認が必要なため事前にご相談ください。

介護給付費の算定に係る変更届は、変更予定日の前月の15日までにご提出ください。

注意事項・備考

事業所の新規指定や休止・廃止・再開等の届け出は、直接お電話にてお問い合わせください。

変更届出に係る添付書類例

申請書

変更届出書

記載事項（付表）

記載事項（付表）（共用型）

勤務形態一覧表

機能訓練指導員　はり師・きゅう師実務経験証明書

管理者経歴書

平面図

建築物等に係る関係法令誓約書

備品等一覧表

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降）

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年5月まで）

誓約書

誓約書（別紙：地域密着型サービス事業者向け）

誓約書（別紙：地域密着型介護予防サービス事業者向け）

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式

サービス提供体制強化加算に関する届出

サービス提供体制強化加算　参考計算書（A）（介護福祉士の割合）

サービス提供体制強化加算　参考計算書（B）（勤続年数7年以上職員の割合）

サービス提供体制強化加算　参考計算書（D）（勤続年数10年以上介護福祉士の割合）

お問い合わせ先

保健福祉部介護保険課事業者係

〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

電話番号：03-3312-2111（代表）

ファクス番号：03-5307-0794

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