介護用品支給各種申請書
届出・申請が必要なとき
介護保険の要介護3以上でおむつが必要な方。ただし、常時おむつが必要な要介護1・要介護2で、身体状況確認書による医師の証明がある方は利用できます。
(注)次のいずれかに該当し、おむつを使用しなければならない状態にあるか、常時失禁状態にある方は、心身障害者おむつ支給制度をご利用ください。お問い合わせは「障害者施策課障害者手当・医療係」までお願いいたします。
ただし、支給品目が異なっています。また、代金助成は行っていませんのでご注意ください
- 身体障害者手帳1級から3級の手帳をお持ちの方、直腸ぼうこう機能障害4級のうち高度排便排尿障害の方
- 脳性麻痺又は進行性筋萎縮症の方
- 愛の手帳1度から4度の手帳をお持ちの方
届出・申請ができる方
本人・家族・担当ケアマネジャー等
届出・申請のときに必要なもの
なし
窓口
- 高齢者在宅支援課管理係
月曜日~金曜日 午前8時30分~午後5時 - 地域包括支援センター〔ケア24〕
月曜日~金曜日 午前9時~午後7時、土曜日午前9時~午後1時
所要日数
サービスの新規申請:毎月月末締め切り
介護用品の配送:申請月の翌月中旬から下旬にかけて商品を発送します。
おむつ代金の助成:申請月からおむつ代金の助成利用が可能です。
(注意)申請された書類に不備がある場合は、上記日程の翌月以降になることがあります。
この届出・申請についてのご案内
各窓口で受付けます。
詳細はくらしのガイドの「介護用品の支給」のページをご覧ください。
注意事項・備考
おむつ代金の助成を請求するには、あらかじめ介護用品支給等申請書の提出が必要となります。
申請書
介護用品支給等申請書(第1号様式)
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(様式)介護用品支給等申請書(第1号様式) (PDF 274.8KB)
サービスの新規申請時にご提出ください。
介護用品注文票(第13号様式)
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(様式)介護用品注文票(第13号様式) (PDF 153.4KB)
介護用品の配送希望の方は「介護用品支給等申請書」と一緒にご提出ください。
身体状況確認書(第2号様式)
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(様式)身体状況確認書(第2号様式) (PDF 161.5KB)
要介護1・要介護2の方は「介護用品支給等申請書」と一緒にご提出ください。
おむつ代助成金請求書(第7号様式)
- (様式)おむつ代助成金請求書(第7号様式) (PDF 188.1KB)
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(記入例)おむつ代助成金請求書(第7号様式) (PDF 210.6KB)
おむつ代金の助成を請求するには、あらかじめ「介護用品支給等申請書」の提出が必要となります。
おむつ持込可否確認書(第8号様式)
- (様式)おむつ持込可否確認書(第8号様式) (PDF 144.0KB)
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(記入例)おむつ持込可否確認書(第8号様式) (PDF 168.0KB)
おむつ代金の助成を請求するには、あらかじめ「介護用品支給等申請書」の提出が必要となります。
支払金口座振替依頼書(第6号様式)・委任状
- (様式)支払金口座振替依頼書(第6号様式)・委任状 (PDF 125.3KB)
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(記入例)支払金口座振替依頼書(第6号様式)・委任状 (PDF 231.8KB)
おむつ代金の助成を請求するには、あらかじめ「介護用品支給等申請書」の提出が必要となります。
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部高齢者在宅支援課管理係
〒166-8570 東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号
電話:03-3312-2111(代表)、ファクス:03-5307-0687