結核指定医療機関辞退届

届出・申請が必要なとき

1. 結核指定医療機関の指定を辞退する場合
2. 結核指定医療機関で指定の内容に変更が生じたため、現在の指定を辞退し、新たに指定を受ける場合

【2.の例】

• 開設者の変更
• 開設者の個人から法人（法人から個人）への変更
• 医療機関の移転（増改築等による仮移転を含む）
• 診療所から病院（病院から診療所）への変更
• 法人組織等の変更（合併など）

届出・申請ができる方

杉並区内の結核指定医療機関（病院・診療所・薬局）

届出・申請のときに必要なもの

【申請書類】

• 「結核指定医療機関辞退届」

【添付書類】

• 交付されている「感染症（結核）指定医療機関指定書」の原本
• 上記、現指定書を紛失した場合は、「結核指定医療機関指定書紛失届」

窓口

杉並保健所 保健予防課

所要日数

14日

この届出・申請についてのご案内

杉並保健所 保健予防課

注意事項・備考

指定内容に変更がある場合、変更の内容により必要な手続きが異なります。

関連情報

• 杉並保健所

申請書

結核指定医療機関辞退届（第18号の4様式）

• （様式）結核指定医療機関辞退届（第18号の4様式）（PDF：271KB）
• （記入例）結核指定医療機関辞退届（第18号の4様式）（PDF：316KB）
  A4たて1枚

結核指定医療機関指定書紛失届

• （様式）結核指定医療機関指定書紛失届（PDF：243KB）
• （記入例）結核指定医療機関指定書紛失届（PDF：286KB）
  A4たて1枚
  交付されている「感染症（結核）指定医療機関指定書」の原本を紛失した場合のみ、添付してください。