結核指定医療機関指定申請書

届出・申請が必要なとき

1. 新たに結核指定医療機関の指定を受ける場合
2. 結核指定医療機関のうち、現在の指定を辞退し、新たに指定を受ける場合

届出・申請ができる方

杉並区内の医療機関（病院・診療所・薬局）

届出・申請のときに必要なもの

申請書類

• 「結核指定医療機関指定申請書」

添付書類

• 医療機関であることを確認できる書類の写し（病院開設届、診療所開設届、薬局許可証）
• エックス線撮影装置がない場合で、ほかの病院・診療所と連携し当該設備を利用する場合、「エックス線撮影装置利用承諾書」
• すでに結核公費負担患者が受領しているなど、指定日を遡る必要がある場合は、「遡及願」

窓口

杉並保健所 保健予防課

所要日数

14日

この届出・申請についてのご案内

杉並保健所 保健予防課

注意事項・備考

指定内容に変更が生じた場合は、変更の内容により必要な手続きが異なります。

関連情報

• 杉並保健所

申請書

結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式）

• （様式）結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式）（PDF：286KB）
• （記入例）結核指定医療機関指定申請書（第18号の2様式）（PDF：391KB）
  A4たて1枚
  記入例は1ページ目が病院・診療所向け、2ページ目が薬局向けです。

エックス線撮影装置利用承諾書

• （様式）エックス線撮影装置利用承諾書（PDF：53KB）
• （記入例）エックス線撮影装置利用承諾書（PDF：114KB）
  A4たて1枚
  エックス線撮影装置がなく、他の病院・診療所と連携し設備を利用する場合のみ、添付してください。

遡及願

• （様式）遡及願（PDF：47KB）
• （記入例）遡及願（PDF：341KB）
  A4たて1枚
  指定日は原則、保健所が受理した日になります。
  指定日を遡る必要がある場合のみ、添付してください。