結核指定医療機関変更届

届出・申請が必要なとき

結核指定医療機関のうち、指定内容に変更が生じた場合

• 医療機関の名称の変更
• 開設者の名称の変更（法人の代表者名のみの変更の場合は、手続きの必要はありません。）
• 開設者の住所の変更
• 医療機関の所在地名の呼称・地番の変更（住居表示の変更等による）

届出・申請ができる方

杉並区内の結核指定医療機関（病院・診療所・薬局）

届出・申請のときに必要なもの

申請書類

• 「結核指定医療機関変更届」

添付書類

• 交付されている「感染症（結核）指定医療機関指定書」の原本
• 上記、現指定書を紛失した場合は、「結核指定医療機関指定書紛失届」

窓口

杉並保健所 保健予防課

所要日数

14日

この届出・申請についてのご案内

杉並保健所 保健予防課

注意事項・備考

• 新たに開設許可証の交付を受けている場合、「現在の指定を辞退し、新たに交付された開設許可証」で指定申請をしてください。
• 開設許可証の一部訂正の場合、「結核指定医療機関変更届」で申請をしてください。

関連情報

• 杉並保健所

申請書

結核指定医療機関変更届（第18号の5様式）

• （様式）結核指定医療機関変更届（第18号の5様式）（PDF：256KB）
• （記入例）結核指定医療機関変更届（第18号の5様式）（PDF：306KB）
  A4たて1枚

結核指定医療機関指定書紛失届

• （様式）結核指定医療機関指定書紛失届（PDF：243KB）
• （記入例）結核指定医療機関指定書紛失届（PDF：286KB）
  A4たて1枚
  交付されている指定書を紛失した場合のみ、添付してください。