杉並区里帰り等による定期予防接種費用助成金申請書兼請求書

届出・申請が必要なとき

里帰り出産等の理由により、東京23区・三鷹市・武蔵野市（BCGの場合は東京23区）の契約医療機関以外で定期予防接種費用を支払ったとき。

届出・申請ができる方

接種前に定期予防接種依頼書の交付を受けた予防接種対象者の保護者

届出・申請のときに必要なもの

1. 杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書
2. 予防接種費用の内訳が分かる領収書等原本（区の確認印を押印し、返却いたします）
3. 予防接種の記録が分かるもの（母子健康手帳の写しと医療機関から渡された予診票の写し）
4. 通帳の表紙等口座情報が分かるものの写し

窓口

杉並保健所保健予防課

郵送による申請も受け付けています。
上記、届出・申請のときに必要なもの1～4を郵送してください。
申請書等を印刷できない場合は、申請書などの内容を便箋などに記入してください。

【郵送先】
〒167-0051杉並区荻窪5丁目20番1号
杉並保健所保健予防課保健予防係

所要日数

申請書が保健予防課に届いた月の翌々月末までに、助成が決定した方へ通知を郵送し、指定された口座へ助成金を振り込みます。

助成金限度額表

• 助成金限度額表（令和5年4月1日から令和7年3月31日接種分）（PDF：91KB）

関連情報

• 里帰り等による定期予防接種費用助成（接種後の手続き）
• 子どもの定期予防接種依頼書（接種する前）

申請書

杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書

• （様式）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書（PDF：146KB）
• （記入例）杉並区定期予防接種費用助成金申請書兼請求書（PDF：187KB）