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ページID : 975
更新日 : 2026年3月15日
子ども・妊婦の定期予防接種依頼書（接種する前）
目次
子ども・妊婦の定期予防接種を契約医療機関以外で接種する場合は任意接種の扱いとなり、費用は全額自己負担です。ただし、その接種が里帰り出産等、やむを得ない理由による場合は、事前に「定期予防接種依頼書」の交付を受けることで、法律に基づく定期予防接種とすることができます。
定期予防接種依頼書
「定期予防接種依頼書」とは、予防接種法により、予防接種を実施する医療機関等のある市町村長、院長、または施設長に対して、杉並区民への接種を依頼する文書です。接種前にこの文書が交付されていると、その接種は定期予防接種と認められ、次のメリットがあります。
- 万一、健康被害が生じた場合に、その健康被害が接種を受けたことによるものであると厚生労働大臣が認定したとき、予防接種法の定める救済措置を杉並区が講じることができます。
- 自己負担した接種費用の助成を受けることができます。
交付の対象となる方
次の全てに該当する方。
- 杉並区に住民登録があり、予防接種を受けた日においても杉並区から転出していないこと
- 以下のいずれかに該当すること
- a.里帰り出産等のやむを得ない理由により東京23区・武蔵野市・三鷹市（BCGの場合は東京23区）以外に滞在し予防接種を受ける方。
- b.東京23区・武蔵野市・三鷹市（BCGの場合は東京23区）の契約医療機関以外の病院に入院等をし、入院先等で予防接種を受ける必要がある方。
対象となる予防接種
予防接種法で定められた接種期間内に接種された以下のワクチンです。
ロタウイルス、Hib（ヒブ）、小児用肺炎球菌、B型肝炎、BCG、五種混合、三種混合、二種混合（DT）、ポリオ、麻しん風しん混合（MR）、麻しん、風しん、水痘（水ぼうそう）、日本脳炎、HPV（ヒトパピローマウイルス）感染症（女性）、RSウイルス感染症（妊婦）（RSウイルス感染症は令和8年4月1日接種分より）。
任意の予防接種（おたふくかぜ、子どものインフルエンザ、HPV感染症（男性）等）は対象外です。
接種前の手続き
接種希望の医療機関が所在する市町村の予防接種担当に、以下の2点を確認し、郵送またはインターネット（電子申請）のいずれかで接種予定日の2週間前までにご申請ください。
- 定期予防接種依頼書の宛名（例：市長・院長・施設長等）
- 定期予防接種依頼書の送付先（滞在先住所・杉並区住所・接種地自治体）
定期予防接種依頼書交付申請書の送付先欄に記入された宛先へ郵送します。
郵送
インターネット（電子申請）
子ども・妊婦の定期予防接種の依頼書については、電子申請が可能です。以下の2次元コードまたはリンクからお申し込みください。
接種当日
定期予防接種依頼書のほか、予約をした際に医療機関から指示があったものを持参し、接種費用を全額お支払いください。
その際、領収書（複数ワクチンを合算した金額の場合、各ワクチン額のわかる明細書も必要）と、予防接種の記録が分かるもの（予診票の写し）を必ず受け取ってください。母子健康手帳に接種記録が記載されているかご確認ください。
定期接種と認められない場合（誤った接種間隔、対象年齢外で接種したなど）は助成の対象となりませんので、ご注意ください。
助成金の申請と請求方法は、下記里帰り等による定期予防接種費用助成（接種後の手続き）をご確認ください。
関連情報
お問い合わせ先
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