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ページID : 8745

更新日 : 2025年1月19日

特別養護老人ホーム入所申込書等一式

目次

届出・申請が必要なとき

原則要介護3～5と認定され、常時介護が必要で自宅での生活が困難なため、特別養護老人ホームへの入所を希望するとき。
（やむを得ない理由があれば、要介護1・2の方も申込むことができます。〔特例入所〕）

届出・申請ができる方

本人、家族、担当ケアマネジャー等

届出・申請のときに必要なもの

  1. 特別養護老人ホーム入所申込書（第1号様式）
  2. 特別養護老人ホーム入所申込者状況票（第2号様式）
  3. 介護保険被保険者証のコピー（「住所・氏名」と「要介護度」の部分が必要）

（注意）

  • 特例入所を希望する方は「特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護1・2）」（第4号様式）も提出してください。
  • 家族・介護者の状況で該当する場合は、以下の添付資料を必ずつけてください。
    • 介護保険被保険者証のコピー（「住所・氏名」と「要介護度」の部分が必要）
    • 身体障害者手帳などのコピー
  • エクレシア南伊豆に申込む方は、エクレシア南伊豆入居申込書（第3号様式）も提出してください。エクレシア南伊豆のみに申込む場合、第1号様式は不要です。

窓口

  • 申込書の提出先
    杉並区内・区外協力及び自治体間連携特別養護老人ホーム
  • 申込書の配布場所
    各ケア24、杉並区内・区外協力及び自治体間連携特別養護老人ホーム、高齢者在宅支援課施設入所係（区役所西棟2階）

この届出・申請についてのご案内

添付ファイルを参照ください。

  • 杉並区特別養護老人ホーム入所申込みのしおり
  • 特別養護老人ホームへの入所を申込む方へ

詳しくは、「特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）」のページを参照ください。

注意事項・備考

  • 特別養護老人ホームは、申込順ではなく入所の必要性が高い方から入所できる施設です。そのため、「今は入所するつもりはないが、将来入所するかもしれない」といった予約的な申し込みはご遠慮下さい。
  • 1回の申込みで複数の施設を希望できますが、入所の打診があった時に自己都合で断った場合は申し込みが無効となり、希望した全ての施設の名簿から削除されますので、よく検討のうえお申し込みください。

添付ファイル

関連情報

申請書

特別養護老人ホーム入所申込書（第1号様式　表・裏）

特別養護老人ホーム入所申込書（第2号様式　表・裏）

エクレシア南伊豆入居申込書（杉並区民用）（第3号様式　表・裏）

特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護1・2）（第4号様式）

取下届（第5号様式）

お問い合わせ先

保健福祉部高齢者在宅支援課施設入所係

〒166-8570　東京都杉並区阿佐谷南1丁目15番1号

電話番号：03-3312-2111（代表）

ファクス番号：03-5307-0687

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