利用者負担上限額管理事業所の登録・変更の届出について

障害福祉サービスや障害児通所支援において、利用者が同じ月に複数の事業者でサービスを利用している場合、利用者負担額が負担上限月額を超えないように上限管理を行う必要がありますので、利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書を提出してください。

届出・申請ができる方

受給者本人、支給決定保護者及びその代理人

提出書類

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書
• 障害福祉サービス受給者証または児童通所受給者証

お持ちの受給者証に届出内容を記載しますので、届出書と一緒に提出してください。

提出窓口

杉並区役所東棟1階11番障害者施策課

障害福祉サービス

認定・給付係

障害児通所支援

児童支援係

注意事項

上限額管理は区が必要と認めた場合に限り行いますので、詳しくは上記窓口までお問い合わせください。

申請書

障害福祉サービス

• （様式）利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF：85KB）
• （様式）利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：19KB）
• （記入例）利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF：145KB）

障害児通所支援

• （様式）児童通所支援用　利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF：81KB）
• （様式）児童通所支援用　利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（エクセル：19KB）
• （記入例）児童通所支援用　利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（PDF：126KB）