多胎妊婦健康診査費用助成申請書（多胎児を妊娠した方で14回を超えて受診した場合の申請）

届出・申請が必要なとき

多胎児を妊娠した方で、妊婦健康診査受診票14回分を全て使用し、15回目から19回目までの妊婦健康診査を受診した場合は、費用助成の申請が必要です。
出産後1年以内（お子さんの1歳誕生日前日まで）に申請してください。
（注）ただし、転出した方は出産前でも申請可能です。
（注）申請できるのは、1回限りです。

届出・申請ができる方

届け出：申請者本人でなくても可能
申請者：以下の条件を全て満たす多胎児を妊娠した産婦または妊婦

• 令和5年4月1日以降に医療機関等で妊婦健康診査を受診し、受診機関の領収書・明細書がある。
• 妊婦健康診査受診票14回分を全て使用した。
• 受診日に杉並区に住民登録がある。

届出・申請のときに必要なもの

1. 対象のお子さん全員分の母子健康手帳（原本）
2. 対象のお子さん全員分の母子健康手帳の「妊娠中の経過」のページのコピー（提出用）
3. 受診機関の領収書・明細書（原本と提出用コピー）
4. 印鑑（朱肉を使うもの）
5. 金融機関の通帳またはキャッシュカード（振込先がわかるもの）

（注）振込先の口座名義が妊産婦本人以外の場合、申請書（ダウンロードできます）にある委任状欄に妊産婦本人の署名および押印（朱肉を使うもの）が必要になります。

区外へ転出する場合

区外へ転出する前に医療機関等で受診した分については、杉並区で助成申請をしてください。
なお、出産前に区外へ転出する場合、転出日確定後であれば、出産前でも申請することができます。

窓口

• 区役所地域子育て支援課母子保健係（東棟3階）
• 各保健センター
  月曜日～金曜日　午前8時30分～午後5時（祝日と年末年始を除く）

所要日数

原則、申請受付の翌月中旬頃に助成金額決定通知書を送付し、その月末頃、申請された口座に振り込みます。
（注）不備等がある場合は、遅れる場合もあります。

この届出・申請についてのご案内

郵送での手続き

申請に来所できない場合は、以下の書類を担当地域の保健センター宛に郵送してください。
受付の翌月中旬頃、助成金額決定通知書と領収書原本を返送します。
（注）領収書の返送を急ぐ場合は、金額確定次第領収書のみ先に返送します。メモを添付の上、切手を貼付した領収書の返送用封筒を同封してください。ただし、その場合でも2～3週間、日数を要します。

申請に必要な書類

1. 杉並区多胎妊婦健康診査等費用助成申請書兼支払金口座振替依頼書
   （ダウンロード後記入例を参考に記入し、朱肉を使う印で押印してください）
2. 対象のお子さん全員分の母子健康手帳のコピー（表紙・出生届出済証明・妊娠中の経過のページ）
3. 助成対象全ての妊婦健康診査の負担したことがわかる領収書原本とコピー・明細書のコピー
   （注）原本返却が不要の方は、原本のみで申請可能ですが、返却できませんのでご了承ください。
4. 金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー（口座番号・支店名の確認ができるもの）
   （注）書類の内容について、問い合わせする場合があります。申請書の電話番号欄には、日中連絡のつく番号をご記入ください。

注意事項・備考

医療機関等で妊婦健康診査を受診する場合は、必ず領収書・明細書を受け取り、母子健康手帳の「妊娠中の経過」のページに健康診査の記録をしてもらってください。
都内の医療機関等では原則受診票が使用できます。受診票を忘れたなど、使用しなかった場合は、ご自身の事情によるものとし、助成の対象となりません。受診した医療機関等へお問い合わせください。