指定作業場設置（変更）届出書・諸届出書

届出・申請が必要なとき

指定作業場（別表第2参照）とは、都民の健康と安全を確保する環境に関する条例（以下、環境確保条例）に定められたもので、自動車駐車場（収容能力20台以上）やガソリンスタンド等、32の事業場があります。これらの指定作業場を設置する場合には、環境確保条例に基づき、事前（設置する30日前まで）に届出を行うことが必要です。また、既に設置の届出をしている指定作業場が建物や施設等を変更するときにも、事前に変更の届出が必要です。
届出にあたっては、事前にご相談ください。

条文の確認は、関連情報「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例・施行規則」のページをご覧ください。

届出の必要な指定作業場については、以下の添付ファイル「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第2　届出が必要な指定作業場一覧（第2条関係）」をご覧ください。

届出・申請ができる方

個人または法人事業者（法人の場合はその代表者）

届出・申請のときに必要なもの

1. 指定作業場設置、変更届出書（第16号様式）
   届出様式の別紙（別紙1～12）については、指定作業場の種類別になっています。届出する指定作業場に該当する別紙を使用してください。
2. 案内図
3. 近隣の状況図
4. 建物の構造（平面、立面等）
5. 設備機械の配置図その他機械カタログ等の必要な書類

注意：届出書類は各々2部作成してください。

窓口

杉並区役所西棟7階 環境課公害対策係（月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時）

所要日数

届出の受付から30日以内
注意：受理後30日間は、原則工事の着工はできません。

この届出・申請についてのご案内

第16号様式（第41条関係）その1・その2、付近図（案内図）、見取図（指定作業場の配置図）は必ず添付してください。
場合により、平面図、立面図を提出していただくこともあります。

別紙1～12については、設置する指定作業場の種類ごとに、必要な様式を取り出して記入してください。

有害ガス（添付ファイルの「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第3　有害ガス」を参照）や有害物質（添付ファイルの「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第4　有害物質」を参照）を取り扱う場合は所定の欄（第16号様式その2の下段）に明記してください。

適正管理化学物質（添付ファイルの「都民の健康と安全を確保する環境に関する条例施行規則別表第11 適正管理化学物質（条例第110条・規則第51条関係）」を参照）を年間100キログラム以上取扱う指定作業場を設置する場合、過去に特定有害物質の使用の履歴がある指定作業場を廃止する場合は、別途ご相談ください。

化学物質の適正管理については、関連情報のページをご覧ください。

注意事項

• 建築確認申請が必要な場合は、同時に行ってください。
• 騒音規制法・振動規制法では、著しい騒音・振動を発生する施設（金属加工機械、圧縮機、送風機等）を特定施設として定めています。
  区内で特定施設を設置する場合は、規制基準を守るとともに、設置・変更の際には事前に区に届出が必要です。
• 騒音規制法・振動規制法による特定施設を設置する場合は、指定作業場設置（変更）届出書とともに別様式での届出が必要です。
  様式は、関連情報「特定施設（騒音規制法）の設置（変更）諸届出書」「特定施設（振動規制法）の設置（変更）諸届出書」のページからダウンロードできます。

また、都知事あてに大気汚染防止法・水質汚濁防止法の届出が必要な指定作業場もあります。
様式は、関連情報「申請・届出様式（東京都環境局ホームページ）」からダウンロードできます。

規制についての詳細は、関連情報「水質汚濁防止法による規制」「大気汚染防止法による規制」のページをご覧ください。

指定作業場の届出後の主な手続きについては、添付ファイル「指定作業場の届出をされている事業者の方へ」をご覧ください。

添付ファイル

• 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第2　届出が必要な指定作業場一覧（第2条関係）（PDF：187KB）
• 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第3 有害ガス（第2条関係）（PDF：97KB）
• 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例別表第4 有害物質（第2条関係）（PDF：87KB）
• 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例施行規則別表第11　適正管理化学物質（条例第110条・規則第51条関係）（PDF：98KB）
• 指定作業場の届出をされている事業者の方へ（資料）（PDF：142KB）

関連情報

• 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例・施行規則（東京都環境局ホームページ）
• 申請・届出様式（東京都環境局ホームページ）
• 水質汚濁防止法による規制（東京都環境局ホームページ）
• 大気汚染に関する規制（東京都環境局ホームページ）
• 土壌汚染対策（東京都環境局ホームページ）
• 化学物質適正管理（条例）（東京都環境局ホームページ）
• 化学物質の適正管理について
• 特定施設（騒音規制法）の設置（変更）諸届出書
• 特定施設（振動規制法）の設置（変更）諸届出書

申請書

指定作業場設置・変更届出書の様式

• （様式）指定作業場設置・変更届出書の様式（PDF：643KB）
• （様式）指定作業場設置・変更届出書の様式（ワード：347KB）
• （記入例）指定作業場設置・変更届出書の様式（PDF：602KB）
  第16号様式その1その2はどの業種も必要です。それ以外の様式については、業種によって異なります。記入例にあるような案内図や付近図、指定作業場の配置図や見取り図等を添付してください。

指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その1（氏名等変更届）

• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その1（氏名等変更届）（PDF：98KB）
• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その1（氏名等変更届）（ワード：29KB）
  指定作業場の名称や代表者等の変更

指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その2（承継届）

• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その2（承継届）（PDF：108KB）
• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その2（承継届）（ワード：32KB）
  指定作業場を譲り受け、もしくは借り受け、又は相続、合併もしくは分割により取得したとき

指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その3（廃止届）

• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その3（廃止届）（PDF：99KB）
• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その3（廃止届）（ワード：30KB）
  指定作業場を廃止するとき

指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その4（地下水揚水量報告など）

• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その4（地下水揚水量報告など）（PDF：358KB）
• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その4（地下水揚水量報告など）（ワード：207KB）
  地下水揚水量報告、適正管理化学物質の使用量等の報告、事故届等を行うとき

指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その5（土壌地下水汚染対策計画書など）

• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その5（土壌地下水汚染対策計画書など） （PDF：306KB）
• （様式）指定作業場に係るその他の届出書、報告書　その5（土壌地下水汚染対策計画書など） （ワード：188KB）
  特定有害物質を取り扱っていた場合

特定有害物質取扱状況報告書

• （様式）特定有害物質取扱状況報告書（PDF：155KB）
• （様式）特定有害物質取扱状況報告書（ワード：38KB）
  指定作業場の廃止時に、特定有害物質の取り扱いの有無や取り扱っていた特定有害物質の種類を報告してください。