介護保険　要介護認定・要支援認定申請書

届出・申請が必要なとき

介護保険サービスが必要となったとき

届出・申請ができる方

介護保険被保険者またはその家族など。

ケアマネージャー及び介護保険施設による代行申請もできます。

届出・申請のときに必要なもの

• 介護保険　要介護認定・要支援認定申請書及び訪問調査員用連絡票
• 介護保険証
• 65歳未満の方のみ、以下の健康保険の加入関係が確認できるもの
  「有効な健康保険証（マイナ保険証は除く）」、「資格情報のお知らせ」、「資格確認書」等（郵送の場合はいずれかのコピーを送付してください。）

（注）窓口で申請する場合は、主治医がわかるもの（診察券など）をご持参ください。

窓口

• 介護保険課認定係（区役所東棟3階）
  月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時
• 各ケア24
  月曜日～金曜日 午前9時～午後7時、土曜日 午前9時～午後1時

所要日数

認定の結果は、原則として申請から30日以内にお知らせします。

この届出・申請についてのご案内

• 申請書に必要事項を記入し、上記窓口へ添付書類とともに持参または郵送で申請してください（郵送は介護保険課あて）。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」で電子申請することもできます。
• 訪問調査員用連絡票の連絡先は、日中の連絡先をお二人まで記入してください。
• 申請を代行者（ケアマネージャー・介護保険施設）に依頼する場合、代行手数料の有無については、代行者に確認してください。
• 主治医意見書の記入を、区から主治医（かかりつけ医）に依頼しますので、主治医欄は正しくご記入ください。

関連情報

• 地域包括支援センター（ケア24）
• ぴったりサービス（マイナポータル　手続の検索・電子申請）

申請書

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（A4たて）・訪問調査員用連絡票（A4たて）

• （様式）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（A4たて）・訪問調査員用連絡票（A4たて）（PDF：215KB）
• （記入例）介護保険　要介護認定・要支援認定申請書（A4たて）・訪問調査員用連絡票（A4たて）（PDF：257KB）