介護保険被保険者証等（交付・再交付）申請書

届出・申請が必要なとき

紛失、破損したときなど

届出・申請ができる方

本人、家族、後見人、介護事業者

届出・申請のときに必要なもの

• 届出者の本人確認ができる公的証明書等（マイナンバーカード・運転免許証・医療保険証又は資格確認書など）
• 後見人が申請するときは、加えて後見人であることを証明するもの
• 事業者が申請するときは、加えて事業者であることを証明するもの

窓口

• 【介護保険被保険者証、資格者証】　介護保険課資格保険料係（区役所東棟3階1番）
• 【負担割合証、負担限度額認定証】　介護保険課給付係（区役所東棟3階2番）
• 区役所本庁
  月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時まで
• 区民課（区役所東棟1階）
  第1・第3・第5土曜日：午前9時から午後5時まで
• 区民事務所
  月曜日から金曜日：午前8時30分から午後5時まで（毎週水曜日午後7時まで）、第2、第4土曜日：午前9時から午後5時まで

休業日は、日曜日、年末年始（12月29日から1月3日）、営業日が祝日にあたる場合です。

窓口または郵送で申請してください（郵送は介護保険課あて）。また、マイナポータルの「ぴったりサービス」から電子申請することもできます。
個人情報保護のためファクスでの申請はご遠慮ください。

所要日数

窓口交付のときは即日
郵送または電子申請のときは2から5日程度

この届出・申請についてのご案内

窓口での申請

本人又は住民票の同一世帯の方が申請する場合

公的機関が発行する身分証明書等（マイナンバーカード、運転免許証、医療保険証又は資格確認書など）で、届出者の本人確認ができれば窓口で交付します。本人確認ができなければ郵送します。
負担割合証、負担限度額認定証は、介護保険課給付係窓口でのみの交付になります。

別住所の家族が申請する場合（同住所で住民票が別世帯の方も含みます）

本人住所あてに郵送します。
委任状を持参の場合は、窓口で即日交付ができます。代理人（窓口に来る方）の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証、医療保険証又は資格確認書など）をご提示ください。委任状は下記よりダウンロードできます。

後見人が申請する場合

公的機関が発行する身分証明書等（マイナンバーカード、運転免許証、医療保険証又は資格確認書など）と、登記事項証明書または裁判所の謄本（任意成年後見人の場合は契約書等）のご提示で、届出者の本人確認ができれば窓口で交付します。本人確認ができなければ郵送します。

事業者が申請する場合

届出者の本人確認できるものに加えて、事業者であることの証明を提示してください。本人住所あてに郵送します。
また、届出者本人の住所記載の委任状があれば窓口で交付することもできます。

郵送での申請

介護保険被保険者証再交付申請書にご記入の上、下記までお送りください。
添付書類はいりません。申請書のみをご送付ください。後日ご本人宛で郵送いたします。

【宛先】
介護保険課資格保険料係
〒166-8570　杉並区阿佐谷南1丁目15番1号　杉並区役所

電子申請

スマートフォンやパソコンからマイナポータルにアクセスし、「ぴったりサービス」から電子申請できます。電子申請を行う際には、マイナンバーカード（個人番号カード）と公的個人認証サービスに対応するスマートフォンまたはICカードリーダライタを接続したパソコンが必要です。

「ぴったりサービス」から検索して申請してください。

ご利用方法

1. 東京都　杉並区　を選択してください。
2. 「高齢者・介護」にチェックをしてください。
3. 「この条件で検索」で検索してください。
4. 検索結果一覧から「被保険者証の再交付申請」を選択して、電子申請してください。

関連情報

• ぴったりサービス（マイナポータル　手続の検索・電子申請）

申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書

• （様式）介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：71KB）
• （記入例）介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：78KB）

委任状（介護保険証等再交付申請書）

• （様式）委任状（介護保険証等再交付申請書）（PDF：83KB）
  下半分が記入例です。